【關鍵詞】陳舊性股骨頸骨折 張應力 剪應力 純壓縮應力 “榫頭式”髂骨瓣 骨膜瓣 血管蒂 移植
我院於2006年1月份開始應用改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定。在青壯年組中，對陳舊性股骨頸骨折進行手術治療。現將資料較完整的22例進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組22例，男12例，女10例，左側15例，右側7例。年齡17～22歲6例，37～48歲11例，51～53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷後至手術時間為28～96天，平均54.3天。
1.2手術方法 術前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據床旁X線片觀察，重疊錯位得到明顯糾正，雙下肢基本等長。硬膜外麻醉，取患側smith-Petersen切口入路，於股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內外側拉開兩肌，可見旋股外側動脈升支主幹及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，遊離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設計骨瓣5×3.5cm,底邊增長2cm,骨鑽打孔,骨瓣兩端2cm排行鑽孔後,用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣,成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開關節囊，將增厚瘢痕結締樣滑膜給予切除，將肢體內收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復位定點，粗隆轉子下至股骨頸頭部用4.5～6cm骨鑽打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質為限。
將肢體內收外旋，顯露骨折兩端,以取下梯形骨瓣畫樣,用0.4～2.5cm 骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線沿行股骨距，測量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置於粗隆結節外緣鑽孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設計梯形底線緊沿股骨距打入，餘榫頭狀骨瓣2.5～3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內，使股骨頭頸幹角增大到135°～140°左右。根據股骨頭頸榫眼深度進入2.6～3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連線緊密，頭頸下少許骨間隙給予鬆質骨植入，骨膜瓣環繞骨折部，活動髖關節功能恢復無鬆動。沖洗切口，粗隆外接血漿多孔負壓引流管一根，逐層縫合切口，手術完畢。整個手術時間2～3小時。術後48小時拔出負壓引流管，第3天開始床上行股四頭肌功能鍛鍊，術後3周開始床上行直腿抬高鍛鍊，4周離床扶雙柺不負重活動出院休養。 2 結果
本組22例均獲3年以上隨訪，隨訪時間最短的1年，最長的6年2個月（平均3年4個月）。本組病例術後未發生感染，無骨折部再移位及不癒合患者。
2.1骨折癒合 術後最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周後可扶單拐活動。經定期X線復片，最早3個月骨折線模糊骨痂形成8例，最晚6個月14例，平均21.6周骨折線模糊骨痂癒合。
2.2療效評定 按照Hdrris髖關節功能評分標準，優92分以上16例，良82分以上6例。
3 討論
本組病例均採用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折後的剪應力及張應力移位，使股骨頭在純壓縮應力條件下更可促進骨折的癒合。臨床實踐表明，純壓縮應力可促進骨折的癒合；張應力及剪應力則可推遲和阻止骨折的癒合。
在整個治療過程中應注意以下幾方面的問題：①設計梯形骨瓣定點鑽孔時，應以病員股骨轉子下外側骨皮質至股骨頭測量長度，減去1.5～2cm為梯形底邊先，上邊線比底邊線再減短2cm定點。②術中注意血管蒂走行區解剖及血管蒂保護，防止扭轉及損傷，以保障髂骨內的血流量。③術中切開關節囊後視移位瘢痕纖維情況，應內收外旋患肢脫開兩折端給予徹底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜組織。④本組病例沒有用外固定，多在術後穿“丁”字鞋，早期股四頭肌鍛鍊，可在病員21～56天將患肢抬離床面後，開始離床扶雙柺不負重活動。⑤術後棄拐負重行走都是病員離院後經隨訪時發現。認為病員術後棄拐負重行走應推遲在8～11個月為妥。
參 考 文 獻
[1]王育才主編.《手術創新及意外處理•骨科卷》，1996年11月第一版.
[2]李萬卿，劉長江，蔣祖容等.陳舊性股骨頸骨折的治療.中華骨科雜誌，1987，7(3):126.