【摘 要】目的：探討人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折的療效。方法：對我院2004年1月～2008年12月收治的72例高齡股骨頸骨折行人工關節股骨頭術治療。並進行了10～40個月(平均21個月)的隨訪。結果：臨床療效按Harris評分標準。本組優良(≥80分)67例，佔93.1%;尚可(70～79分)4例，佔5.5%;差(<70分)1例，佔1.3%。結論：高齡股骨頸骨折患者行人工關節置換術治療，具有創傷小、手術時間短、減少臥床併發症，恢復髖關節功能等優點，是一種比較理想的治療手段。
【關鍵詞】股骨頸骨折;股骨頭置換;高齡
隨著我國人口的老齡化，我國老年人目前已達12.6%，絕對數可過1.64億。高齡老年人因骨質疏鬆等因素，易發生骨折，尤其是股骨頸骨折，已經成為常見病、多發病之一。為了提高老年人的生命價值和生活質量，從2004年1月到2008年12月我院採用人工關節置換治療70歲以上的高齡股骨頸骨折患者72例，本文就人工關節置換治療高齡股骨頸骨折的療效進行回顧性分析。
1、資料與方法
1.1 一般資料本組72例，男19例，女53例;年齡70～94歲，平均年齡74.7歲;致傷原因：走路滑倒60例，車禍外傷12例。
骨折分類：均為新鮮骨折;按Garden分型：Ⅰ型21例，Ⅱ～Ⅳ型51例;所有患者入院後經X線檢查均未見明顯髖臼損傷。術前檢查64例有合併症，佔88.89%，2種以上合併症者52例，佔72.2%，其中糖尿病39例，高血壓病43例，冠心病26例，慢支肺氣腫8例，腦血管疾病11例，偏癱2例。術前常規檢查，對合並糖尿病患者術前用胰島素治療，使其空腹血糖<8mmol/L。對高血壓病人術前控制血壓在正常水平。對腦梗死及慢性肺氣腫等重要臟器功能障礙者，經相關科室會診治療後無禁忌，才考慮手術治療。
1.2 治療方法
本組72例均採用連續硬膜外麻醉手術治療。均行雙極人工股骨頭置換術;骨水泥固定54例，非骨水泥固定18例;採用外側小切口;切口負壓引流24～48小時;術後行面板牽引或穿矯形鞋，患肢外展中立位，膝下墊軟枕;預防性抗生素治療5～7d，鎮痛泵1～2天，為了預防下肢深靜脈血栓形成等合併症的發生，鼓勵患者早期功能鍛鍊。術後第1d即開始肌肉等長舒縮功能鍛鍊;術後3d開始半臥位;術後1～2周在有人陪護下扶拐下床站立、行走;骨水泥固定型假體，術後第3天即可步行練習;非骨水泥固定型假體，則術後6周開始步行練習。3個月內不盤腿，健側臥位時在兩膝之間放枕頭;建議長期扶手杖活動。
2、結果
本組無手術中和住院期間死亡病例，隨訪最短時間10個月，最長時間40個月，平均隨訪21個月。臨床療效按Harris評分標準，總分為100分。本組優良(≥80分)67例，佔93.1%;尚可(70～79分)4例，佔5.5%;差(<70分)1例，佔1.4%。1例下肢深靜脈血栓，經熱敷及溶栓等治療後痊癒。術後合併症發生率為1.4%。
3、討論
3.1 人工股骨頭置換是治療高齡股骨頸骨折的.有效方法股骨頸骨折多見於老年人，由於股骨頸血供的解剖特點，股骨頸骨折後易導致骨不連和股骨頭缺血性壞死。而高齡患者更不易癒合，且長期臥床制動保守治療常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等併發症，具有致命危險。人工股骨頭或全髖關節置換術是治療高齡股骨頸骨折的有效方法，人工股骨頭置換更適合80歲以上高齡股骨頸骨折患者[1]，能達到早日下床活動，減少臥床合併症，恢復生活自理能力的目的。
雙極人工股骨頭置換術的主要併發症為髖臼磨損，但人工股骨頭置換與全髖置換相比具有手術創傷小，手術操作時間短、出血少，對患者全身狀況影響小，術後恢復快，能儘快下地活動，減少了患者術後臥床時間，提示人工股骨頭置換術近期效果明顯優於全髖置換術[2]。曾水平[3]認為高齡老人活動量小，生存期短，加之長期扶手杖，因此磨損相對較小，人工股骨頭的最佳使用期可滿足患者的需要。朱二山等[4]認為雙極頭假體置換術的療效優於單極頭，老式柄骨水泥固定優於老式柄生物學固定，但與現代柄生物學固定的療效相似。
3.2 術前準備
高齡人群合併內科疾病的患者多，多器官系統功能減退，生理功能老化，儲備能力和代償功能低下，對手術的耐受能力減退。術前時患者的全身情況及重要器官的功能要進行全面檢查並進行評估和調整：(1)紅蛋血白含量低下能反映各臟器長期處於缺氧狀態而易於引發臟器衰竭。我們認為高齡患者紅蛋血白在90g/L以下應輸血調整，在100g/L以上時手術較為安全。(2)心律及心功能：一般房性心律失常及慢性房顫可不作特殊處理，心率大於120次/分應給藥物調整。室性心律失常應在藥物治療控制後才可以手術。對心功能不全者，應行心臟彩超及動態心電圖檢查並請心內科會診治療，評價手術耐受力，心功能極差可以放棄手術。(3)控制糖尿病：高齡患者多為Ⅱ型糖尿病，可用口服降糖藥物或胰島素調整，一般要控制血糖在8mmol/L以下才可手術。(4)肺部炎症：高齡患者常慢性支氣管炎，其血氧飽和度常較低，術前3天應使用敏感廣譜抗生素治療。(5)電解質紊亂：高齡患者股骨頸骨折後通常數天內可發生電解質紊亂，應及時調整至正常。(6)潛在的感染：應在術前詳細地檢查有無潛在的感染，積極處理，控制炎症，爭取手術時間。
3.3 術中及術後注意的幾個問題人工髖關節置換手術規範化操作十分重要，手術應由經驗豐富的醫生進行規範化操作，提高手術速度，減少術中出血，避免在手術檯上出現意外;選擇外側小切口。該切口有入路簡單、創傷小、暴露好、出血少、假體易插入、手術時間短、術後恢復快等優點[5];對於患肢肌力較差的病人，特別是偏癱的病人，手術中儘量減少關節囊及外旋肌的切斷，術後將髖關節囊及切斷的外旋肌群縫合固定於大粗隆上，重建髖關節囊的早期穩定性，能早期恢復髖關節功能及有效地降低術後人工關節脫位。龍浩等[6]認為假體安裝匹配不良及手術操作失誤是發生脫位的首要原因。
老年人的伴發病與人工股骨頭置換術後脫位的發生也具有一定的相關性，在治療時要加以重視及預防。王海堂等[7]認為適當的髓周軟組織鬆解及保持髖周軟組織張力平衡，完善髖關節置換術中的軟組織平衡技術，可降低術後脫位的發生率。
高齡患者術後護理與康復治療也同樣重要，不適當的鍛鍊和康復也可能成為術後併發症的可能因素，所以要求：術後常規心電監護下至生命體徵平穩;繼續進行合併症的治療;術後肺部感染常是造成患者死亡的最主要原因，體位常規採用半臥位，利於減少患者心肺併發症，早期的霧化吸入及間歇深呼吸及積極咳嗽排痰是防止其發生的較好方法;高齡及手術創傷打擊，使此類患者成為深靜脈血栓的高危人群。肺栓塞已是該類患者死亡的另一重要原因，術後不用止血藥物，早期進行肢體的主動及被動活動，同時可輔助運用小劑量阿斯匹林或低分子肝素，能有效地減少深靜脈血栓的發生。同時術後預防性應用甲腈咪呱或複方丹蔘等藥物，對預防一些術後早期併發症也有一定的積極作用。
綜上所述，人工股骨頭置換在治療高齡股骨頸骨折中是一種安全有效的髖關節功能重建的治療方法，能夠使高齡患者早期離床活動，有效預防併發症的發生，減少病死率，提高高齡股骨頸骨折患者的生存質量。
參考文獻
[1]查正，楊朝暉，邱新建.人工髖關節置換治療高齡股骨頸骨折[J].蚌埠醫學院學報，2007，32(5)：566-568.
[2]雷文忠.後外側小切口高齡股骨頸骨折人工關節置換術療效分析[J].中國社群醫師，2010，12(2)：42-43.
[3]曾水平，陳維善.骨水泥雙極式半髖關節與全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折的比較[J].浙江醫學，2007(7)：671-672.
[4]朱二山，孫俊英，王勇.半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效分析[J].中華創傷雜誌，2008，24(12)：967-970.
[5]劉興暉.後外側小切口雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折[J].
中外醫療，2008(19)：12-13.
[6]龍浩，董偉強，白波.人工股骨頭置換術後股骨頭脫位的原因分析[J].
中華關節外科雜誌，2009，3(4)：463-467.
[7]王海堂，劉萬軍，劉克貴.人工髖關節置換術中的軟組織平衡問題[J].中國矯形外科雜誌，2007，15(3)：231-232.