關鍵詞: 跟骨骨折 手術治療 距下關節炎 疼痛
跟骨骨折約佔全身骨折的2%，是足部骨折的80%，而其中80%-90%為關節內骨折[1]。由於跟骨關節面塌陷而臨床治療頗為棘手，手法復位石膏固定常因復位不良而遺留後遺症；隨著影像技術和CT三維重建技術發展應用，對跟骨骨折解剖特點的認識加深，臨床用手術治療跟骨骨折逐漸開展，我們於2002年1月-2007年1月採用手術治療36例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年齡38歲。受傷原因：高處墜落33例，交通事故傷3例。受傷至入院時間平均3h。依據Sanders分型，II型11足、III型19足、IV型10足。
1.2術前準備 入院後常規應用消腫脫水藥物，如選擇丹蔘、紅花、甘露醇等，用短腿石膏託固定，並抬高患肢，疼痛劇烈者用鎮疼藥物。待全身情況穩定，足部腫脹消退、無張力性水泡時可考慮手術，一般在傷後7-14天，術前應拍照清晰的X光片，包括跟骨軸位、側位，有條件應做跟骨水平面及額狀面CT掃描。
1.3手術治療 腰麻或硬膜外麻醉後常規先行跟骨骨折手法復位，目的是恢復跟骨的寬度、高度、長度，使手術時減少復位難度和手術時間。消毒鋪巾，切口取跟骨外側L型。切開面板、皮下組織至跟骨。注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，銳性分離，保護皮緣及動脈。用3枚克氏針從皮緣固定於距骨內，掀起皮緣避免過度牽拉面板。用小骨膜剝離器自骨折間隙撬撥，復位塌陷的移位骨折塊及關節面，用3-4mm骨圓針自距骨後緣插入跟骨後關節面，撬撥距下關節面，恢復貝氏角及跟骨的高度及長度，若撬撥後有骨缺損可行自體髂骨植骨，並用Y型鋼板、螺釘固定，放置負壓引流後分層縫合傷口；石膏託固定，患肢抬高，應用抗生素7天。
2 結果
隨訪6-48個月，平均15天，骨折全部癒合，癒合時間最短3個月，最長6個月，術後3個月內照X光片，跟骨結構恢復滿意。按Maryland評分，優良率在83.1%。術後早期併發症：皮緣壞死3例，後通過換藥和應用生肌長皮膏外用癒合；感染1例，在術後2個月取出鋼板螺釘後感染控制，傷口癒合。晚期併發症5例，均為距下關節炎，2例經過消炎去痛減少活動後疼痛消失，2例經治療後疼痛減輕，1例術後2年行跟距關節融合。
3 討論
3.1療效問題：跟骨骨折在治療方法上大致有三種，一是手法整復加壓包紮石膏外固定；二是手法復位結合跟骨夾復位撬撥固定；三是手術內固定。前兩種方法對於不波及跟距關節面的骨折或無塌陷移位的骨折療效肯定，因為它的操作簡便，不用開放手術復位而在臨床應用，但對於跟骨關節內骨折，特別是IIIIV型骨折，不論採用何種治療方法，均有可能出現慢性疼痛[2]，這種疼痛是距下關節炎最常見的.表現，因此手術方法和治療目的就是避免發生距下關節炎的發生，發生的原因可能有骨折本身造成的關節軟骨破壞，關節面粉碎而不能復位；固定不牢，後期塌陷。因此術中解剖復位，恢復距下關節面，要儘量恢復跟骨的高度、寬度及貝氏角。在術中若發現塌陷處骨缺損應植骨牢固固定。