摘要： 目的 探討股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效及其相關問題。方法 回顧性分析採用股骨近端髓內釘治療的21 例股骨粗隆間骨折患者的術後骨折癒合及併發症情況。結果 所有病例均得到隨訪，隨訪時間平均為10個月，骨折全部癒合，功能恢復按黃公怡標準，優7 例，良11 例，可3 例，優良率85.7％。結論 PFN具有內固定牢固、應力分散、防旋轉功能強、手術操作簡單等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一。
關鍵詞： 股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內釘；內固定
股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，好發於老年人，臨床治療方法較多。近年來，隨著生物力學研究的不斷深入以及新型固定材料的問世和改進，股骨粗隆間骨折的治療技術日趨成熟。2005年1月至2006年12月，我院骨科用AO股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)治療股骨粗隆間骨折21 例，取得了比較滿意的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組21 例，男10 例，女11 例；年齡52～81 歲，平均66.5 歲。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例。
1.2 手術方法 聯合阻滯或全麻，患者仰臥於骨科手術牽引床上，患肢伸直，健肢伸直輕度牽引，使骨盆傾斜，同時軀幹向健側傾斜30°，將患側墊高，有利於C型臂透視及髓內釘進釘，避開髂骨遮擋。在C型臂透視下閉合復位滿意後，取大粗隆上5 cm長的縱形切口，手指觸控確定大粗隆頂點，進針點為大粗隆的前1/3和後2/3交界處，用稜形錐鑽透皮質骨進入髓腔，然後自此孔放入球形導針，股骨近端擴髓至直徑17 mm，遠端不需擴髓。選擇合適直徑及長度的PFN，將其安裝好後用手推入髓腔，插入深度合適後，調整前傾角為15°左右，正位透視下導引鋼針位於股骨頸下半部中心線，側位透視下位於股骨頸中心線。通過導管向股骨頸方向打入髖螺釘導引鋼針，導引鋼針的頂端應距骨折線至少25 mm。通過保護套筒及導引鋼針伸入直徑6.5 mm的空心鑽頭鑽孔，先擰入髖自攻螺釘，通過8 mm的導引鋼針伸入直徑11 mm的鑽孔器鑽孔，再擰入股骨頸螺釘。最後根據骨折情況決定遠端採用靜力或動力交鎖，再擰入髓內釘近端尾帽。沖洗，放置引流後逐層關閉切口。
1.3 術後處理 術後積極處理並存的其他系統疾病，預防性抗感染及抗血栓形成。術後3 d床上伸屈患髖、膝功能練習。根據骨折型別、術後骨折的穩定性、有無骨質疏鬆以及術後X線片的情況決定何時完全或部分負重。對穩定性骨折、骨質質量好、術後攝片顯示骨折固定牢固(見圖1～4)、內植物位置好的患者鼓勵儘早下地活動，對不穩定骨折或骨質疏鬆者先在不負重狀態下功能鍛鍊，根據術後攝片及臨床檢查決定何時扶拐或藉助步行器部分負重，逐漸過渡到全部負重。圖1股骨粗隆間骨折術前X線片圖2股骨粗隆間骨折術後X線片 圖3股骨粗隆間骨折術前X線片圖4股骨粗隆間骨折術後X線片
2 結 果
本組病例平均隨訪10個月(6～14個月)。骨折均癒合，癒合率為100％，癒合時間平均12周(7～21周)。術後半年所有的患者可以完全負重行走。其中3 例有1～2 cm的肢體短縮，無肢體旋轉畸形，佔14％。其中4 例有輕度髖內翻，佔19％。術後無感染、深靜脈血栓和脂肪栓塞綜合徵發生。無術後近期死亡。無近端鎖釘退出、斷裂和切割股骨頭，未發現股骨頭缺血壞死。功能恢復按黃公怡標準［1］，優7 例，良11 例，可3 例，優良率85.7％。
3 討 論
股骨粗隆間骨折多見於老年人，常伴有骨質疏鬆，同時此種骨折常合併有粗隆後部和股骨矩的損壞，治療不當易產生髖內翻畸形。同時，患者多為高齡、體弱，患有各種慢性疾病，長期臥床易導致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的併發症發生。國內許繼剛［2］報道438 例，牽引組病死率6.1％，手術組病死率0.9％。故對股骨粗隆間骨折的治療關鍵是降低死亡率、減少髖內翻畸形和儘早恢復肢體功能。目前多數學者認為對於能耐受手術且能達到骨折復位滿意的患者，手術為首選。手術治療使骨折復位滿意並取得穩固的內固定，以利於病人早期功能恢復，早日下床活動，提高生活質量，有助於降低長期臥床導致的併發症及死亡率。