關鍵詞： 跟骨；骨折；螺釘；骨折復位內固定
跟骨在人體負重和行走中起重要的作用。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約佔全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％［1］，多由高處墜落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多主張手術治療［2］。自2006年10月—2008年4月採用克氏針撬撥復位中空螺釘內固定治療24 例跟骨骨折，療效滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇跟骨骨折病例24 例(27足)，其中男21 例，女3 例；雙足3 例，單足21 例；年齡17～63 歲；住院天數6～15 d；受傷後至手術時間10 h～7 d；手術時間：1 h～1 h50 min；術前拍攝跟骨側、軸位X線片：按Sanders分型［3］，Ⅰ型3足(雙足者)，Ⅱ型15足，Ⅲ型12足。SandersⅠ型3足屬無移位骨折採用手法復位石膏外固定治療；Sanders Ⅱ、Ⅲ型27足採用手術治療。
1.2 手術方法
採用硬膜外麻醉或腰麻，取俯臥位，常規消毒鋪無菌單，C型臂機透視下定位，從跟骨結節由內向外打入直徑3.5 mm克氏針，然後於跟骨後結節跟骨止點內外側各打入直徑3.5 mm克氏針至骨折處，調整進針方向和角度，使針尖穿入塌陷的關節面下方的`骨塊。此時以無菌繃帶向後上方牽拉克氏針兩端，鬆解壓縮的骨折塊。術者一手握緊足背前端跖屈踝關節，一手向下按壓克氏針尾部，使針尖向上撬撥斷端關節面，恢復關節面平整及跟骨高度，糾正跟骨結節關節角(Bohler角)；同時一助手在跟骨內外側向中央擠壓，恢復跟骨寬度。C型臂機透視骨折復位滿意後，維持復位。C型臂機透視下將2～3枚直徑2 mm導針從跟骨結節處由後向前鑽入固定骨折塊，經C型臂機透視測導針深度，沿導針鑽開跟骨骨皮質，順導針擰入相應長度且直徑4.5 mm之中空螺釘［3］，退導針，拔克氏針。然後縫合併消毒導針和螺釘眼，無菌紗布包紮，輔以石膏固定於功能位。
1.3 術後處理
應用脫水劑及廣譜抗生素3～5 d，抬高患肢，注意末梢血液迴圈。3～4周去除石膏固定，小幅度踝關節屈伸活動。6～8周據X線片提示是否負重活動。
2 結 果
本組隨訪4～20個月。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評分標準［4］：優20足，良5足，可2足，優良率92.6％。
3 討 論
3.1 解剖基礎
跟骨是足骨中最大的骨，以鬆質骨為主。跟骨後端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關節。跟骨的載距突與距骨接觸，支援距骨頭並承擔體重。由跟骨結節與跟骨後關節突的連線與跟骨前後關節突連線形成的夾角稱為跟骨結節關節角(Bohler角)，正常時約40°。跟骨結節與第一跖骨頭和第五骨跖骨頭形成足的三點負重。若跟骨骨折塌陷使足底三點負重關係發生變化，影響行走步態及足的彈性。
3.2 病因及受傷機制
跟骨骨折多由來自軸向的剪下力和壓縮力所致，骨折型別複雜，常出現跟骨高度喪失，寬度增加，距下關節面破壞，跟骨結節內翻等情況。跟骨因解剖關係複雜，承重大，一旦發生移位骨折，對足部生物力學影響較大，如處理不當，畸形癒合後導致慢性疼痛，繼發足部病症，發生創傷性關節炎。
3.3 治療原則
恢復距下關節的對位關係和Bohler角，維持正常的足弓高度和負重關係。SandersⅠ型無移位骨折可應用手法復位石膏外固定治療，早期功能鍛鍊，以恢復患足功能；而對Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折經閉合穿針撬撥復位中空螺釘內固定或輔助手法復位治療，可以有效地恢復跟骨高度、寬度，Bohler角及跟骨關節內翻；Sanders Ⅳ型跟骨骨折不適合用該手術。