作者：曹陽 範忠明 邱躍傑 伍瓚
【摘要】 目的 探討應用股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti?rotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 應用PFNA治療股骨粗隆間骨折22 例。結果 經3～12個月隨訪，平均9個月，骨折全部獲得癒合。根據Harris髖關節評分，優14 例，良7 例，差1 例，優良率95.5％。結論 PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、固定牢靠、防旋轉、防切割等優點，是治療股骨粗隆間骨折理想的內固定物，值得推廣。
【關鍵詞】 股骨近端抗旋髓內釘 股骨粗隆間骨折 內固定
Clinical Analysis of the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nail Antirotation
Abstract：Objective To evaluate the clinical effects in the treatment of femoral intertrochanteric fracture with Proximal Femoral Nail Anti?rotation(PFNA)ods In a prospective study 22 patients with proximal femoral fractures were treated with lts 22 patients were followed up for 3～12 months(averaged 6 months) fractures rding to Harris criterion，the results of 14 excellent cases and 7 good cases were excellent and good rate of the function of the hip joint was 95.5％lusion PFNA has the advantages of less surgical trauma，stable fixation，antirotation and it is a useful device in the treatment of femoral intertrochanteric fracture.
Key words proximal femoral nail antirotation；femoral intertrochanteric fracture；internal fixation
股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折，現多主張手術治療。我科自2006年2月至今採用AO/ASIF最新設計的股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti?rotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折22 例，療效滿意，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 1般資料
本組22 例，男7 例，女15 例；年齡54～89 歲，平均71 歲。其中生活傷20 例，車禍傷2 例。按AO分型，A1型5 例，A2型15 例，A3型2 例。合併慢性內科疾患15 例，其中糖尿病6 例，高血壓7 例，冠心病6 例。傷後距手術時間3～15 d，平均5.7 d。
1.2 手術方法
連續硬膜外麻醉下，患者仰臥於骨科牽引床上，患肢中立位，健肢外展，上身向健側傾斜15°。牽引復位後，於大粗隆頂端以上約5～10 cm處縱行切開面板5 cm，於大粗隆頂點插入導針入股骨髓腔，以17 mm空心鑽頭擴近端髓腔，沿導針插入PFNA主釘，拔出導針。在瞄準臂引導下向股骨頭頸內打入導針，使導針在正位透視下位於股骨頭頸中線偏下，側位位於股骨頸正中。沿導針向股骨頭內捶擊打入螺旋刀片，到達位置後將刀片鎖定。擰入遠端交鎖螺釘，最後擰入尾帽。
1.3 術後處理
術後常規抗感染治療，第1天開始股4頭肌等長收縮練習，第3天伸屈髖、膝練習。根據骨折型別、穩定性及骨質疏鬆情況決定何時負重。對穩定骨折、骨骼質量好的患者鼓勵儘早下地活動，對不穩定骨折、骨質疏鬆患者根據術後攝片決定何時開始部分負重，直至完全負重。
2 結 果
本組22 例，手術時間1～3 h，平均1.5 h。失血量150～300 mL，平均200 mL。術後隨訪3～12個月，平均9個月。均獲得骨性癒合，無畸形癒合。根據Harris評分，優14 例，良7 例，差1 例，優良率95.5％，其中差1 例患者系腦梗塞後遺症患者。典型病例圖片見圖1～4。圖1 3?1A2型骨折術前X線片 圖2 PFNA固定術後X線片 圖3 3?1A2型骨折術前X線片 圖4 PFNA固定術後X線片
3 討 論
3.1 股骨粗隆間骨折的特點及治療現狀
股骨粗隆間骨折多發生於老年人，而老年患者常伴有多種或多系統內科疾病，使治療難度增加。而且，老年患者多伴有骨質疏鬆、骨量減少和微結構破壞，使骨的機械強度顯著降低，骨折固定的可靠性明顯降低，骨癒合過程相對遲緩［1］。在治療上，保守治療因臥床併發症高，死亡率高達35％［2］，現多主張手術治療，而手術內固定物則分髓內及髓外固定兩大類。生物力學研究顯示，髓內固定因其槓桿力臂短，比髓外固定更穩定［3］，更適合不穩定粗隆間骨折。
3.2 PFNA的特點及優點
傳統髓內固定在近端採用螺絲釘固定，以擰入方式固定於股骨頭頸內。Gamma釘在近端採用1枚粗大的拉力螺釘固定，在1些骨質疏鬆及不穩定骨折病例中，螺釘切割股骨頭時有發生。臨床研究發現，應用Gamma釘治療股骨粗隆間骨折，其併發症高達8％～15％［4］，主要有骨折區域的塌陷、股骨頸螺釘的切出、釘尾附近的股骨幹骨折等。Friedl等［5］認為，加壓螺釘切割股骨頭與骨質疏鬆及骨折端存在潛在旋轉及剪下力有關。股骨近端髓內釘在近端採用雙釘固定，1枚為拉力螺釘，1枚為防旋螺釘，同Gamma釘相比，併發症明顯降低，但仍有螺釘切出發生。Simmermacher等［6］報道，股骨近端髓內釘螺釘切割股骨頭的發生率為0.6％，而Banan等［7］報道股骨近端髓內釘拉力螺釘切出率為8.7％。PFNA是在股骨近端髓內釘基礎上設計改進而成的。與傳統髓內固定不同，PFNA在近端採用1枚螺旋刀片，以捶擊方式打入股骨頭頸內，1個部件就完成了抗旋轉及成角穩定性。
PFNA有如下特點：a)在骨質疏鬆骨中具有高穩定性。同傳統螺釘相比，PFNA螺旋刀片打入時嵌壓周圍骨質，寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，即使在骨質疏鬆患者也能獲得很強的抗切割能力。b)抗旋轉及成角穩定性。PFNA螺旋刀片為螺旋10字設計，打入時能夠嵌壓周圍骨質，從而獲得理想的錨合力，具備成角穩定性，防止髖內翻發生。當刀片鎖定後，能有效防止股骨頭旋轉。c)內外向6°解剖型夾角設計。PFNA的完全解剖型設計，使髓內釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔。d)非擴髓型髓內固定。髓內釘直徑9、10、11、12 mm，非擴髓操作使手術過程更簡單，出血少，縮短手術時間。e)遠端動靜態交鎖選擇。當垂直擰入交鎖螺釘時為動態交鎖，斜行擰入螺釘時為靜態交鎖。可根據骨折型別決定交鎖方式。f)遠端可屈性設計。PFNA頂端細長桿狀設計及相對柔韌的尖端，使髓內釘插入更方便並且避免了骨區域性的應力集中。
同Gamma釘相比，PFNA螺旋刀片1個部件即可完成抗旋轉和穩定支撐，抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，尤其是在骨質疏鬆骨中，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力比1枚螺釘強，和2枚螺釘相似。PFNA遠端可屈性設計有效地避免了股骨遠端的應力集中，從而降低了股骨幹骨折的發生率，而Gamma釘由於主釘粗短，股骨遠端的應力集中明顯，股骨幹骨折的發生率高。Albareda等［8］認為，股骨幹骨折是Gamma釘的特有併發症，難以克服。PFNA有多個不同直徑的主釘可供選擇，可以避免擴髓，Gamma釘只有1個直徑(11 mm)的主釘，常需擴髓。
同股骨近端髓內釘相比，近端單根螺旋刀片的設計，使手術操作更簡單，同時又將可能影響股骨頭頸區域性血液迴圈障礙的危險性降低到最低，尤其對於股骨頭頸短小的患者更有優勢。而PFNA螺旋刀片打入時可壓緊鬆質骨，能提高螺旋刀片的錨合力，對於骨質疏鬆患者尤其有利。生物力學實驗證實，同傳統螺釘固定系統相比，PFNA螺旋刀片抗切出力明顯提高。另外PFNA主釘空心設計使髓內釘能夠沿導針更方便地插入髓腔。
在本次研究中，22 例患者無股骨頭切割及髖內翻發生，無股骨幹骨折出現。
3.3 PFNA操作注意事項
a)術前復位非常重要。應力爭解剖復位，但不必過於強求小轉子復位，儘量避免切開復位。本組22 例患者全部閉合復位。b)入針點的'選擇也非常重要。通常位於大粗隆頂點或稍外側，偏差過大會導致髓內釘與髓腔不匹配，從而導致骨折移位、進釘困難、術中骨折等問題。c)螺旋刀片在股骨頭頸中的位置，正位位於股骨頭頸中線偏下，側位位於股骨頸正中，略偏後亦可接受。如此，螺旋刀片可獲得最大的抗切出力。d)螺旋刀片的鎖定是最重要的步驟，當螺旋刀片到達位置後，順時針旋轉插入器即可鎖定。e)如果是非常不穩定的骨折，可以通過瞄準臂再打入1枚導針防止旋轉，因為螺旋刀片在打入時是旋轉前進的，可能會造成股骨頭的旋轉移位。f)PFNA螺旋刀片無加壓作用，但仍可通過滑動產生與DHS類似的作用促使骨折癒合。不可限制螺旋刀片的滑動，否則可能導致其切出股骨頭。
股骨粗隆間骨折的治療目的應是獲得骨折良好的復位，堅強內固定，並儘早獲得原有的活動能力。PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、固定牢靠、防旋轉、防切割等優點，是治療股骨粗隆間骨折理想的內固定物，值得推廣。
【參考文獻】
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