【關鍵詞】髕骨骨折 治療 環形鋼絲加“8”子張力帶內固定治療 方法
髕骨骨折系關節內骨折，由於股四頭肌的牽拉作用骨折端易分離移位，為恢復關節面的平整，減少髕股關節炎的發生，臨床上多采用手術治療。我院自2004年4月-2010年7月採用鋼絲環扎內固定治療髕骨骨折98例，術前及術後均配合口服中藥消腫止痛，效果滿意，現報告如下：
1 臨床資料
本組98例中，男63例，女35例，年齡19-67歲，平均43歲，直接暴力所致62例，間接暴力36例。開放性損4例，閉合性損傷94例，橫形骨折32例，粉碎性骨折56例（骨折塊最少1塊，最多7塊），骨折部位：髕骨上斷12例，髕骨中斷54例，髕骨下斷30例，就診時間半小時至1天。術前均口服自擬活血消腫止痛方以利於消腫止痛。手術均在傷後一週內進行。
2 治療方法
全部採用硬膜外麻醉仰臥位，股骨中上段上止血帶，取膝前橫孤形切口，現露骨折端，儘量保持髕前膝膜完整，消除關節內的積血，沖洗創口，然後用1.5mm的鋼絲，在緊靠髕骨上極股四頭肌腱外側底面向上穿出，中間留的2cm間隙，再從上面穿入底面，繞過骨折端，在緊靠髕骨下極的髕韌帶內側底部穿到上面中間留的1cm間隙，再從上面穿入底面，兩鋼絲頭均在膝外側，然後將骨折復位。如有碎小骨塊儘量置於原處，用食指伸入髕股關節內推擠，消除髕骨底面臺階，使關節面平整，助手將髕骨上下兩極向中間推擠。術者拉緊鋼絲，力量要以骨折端向外膨脹為適中，在髕骨下外側打結。用食指伸入髕骨關節內檢查關節面是否平整。再在緊靠髕骨上極股四頭肌腱橫穿1.5mm鋼絲，在髕骨前“8”字交叉後從髕韌帶穿出，在髕骨下外側打結。將膝關節做伸曲活動數下，屈曲範圍90°以上，使髕股關節面保持接觸。矯正髕骨的殘餘移位，並觀察內固定的牢固程度。然後首先縫合髕前腱膜，如膝內外側到韌帶有斷裂時要縫合牢固，關閉切口。兩鋼絲的打結部位要保留長約1cm以防開結，一般都置於髕外下方，以利二次手術時較易取出。次日進行股回頭肌鍛鍊，一週後在屈伸90°範圍內做主動鍛鍊。半月後下床行走，但要注意膝關節屈伸不要超過90°，最好輔助器具以免摔倒。6-9周骨折癒合後逐漸加大鍛鍊力度，直到膝關節的屈伸恢復到正常範圍。
3 注意事項
3.1環形鋼絲一定要從股四頭肌腱及髕韌帶底面穿入穿出，要靠近髕骨的上下極，拉緊鋼絲時骨折端才有向外膨脹的力量。
3.2髕骨前“8”子鋼絲張力帶拉緊時以抵消骨折端向外膨脹的力量為宜，使兩鋼絲作用於骨折端的力量保持平衡。 3.3保持髕骨底面的平整是關鍵，術中一定要用手指觸控髕骨底面是否平整，屈曲範圍90°以上數次，以利於關節面的磨造和檢查內固定的可靠程度，決定術後功能鍛鍊的.時間和活動範圍。
3.4術後早期的功能鍛鍊一定不要超過90°，過度則易造成鋼絲的斷裂。
4 治療結果
本組病例全部隨訪最短3個月，最長36個月，平均14個月，骨折全部達骨性癒合標準。本組98例中屈膝達110°以上為優，共94例，屈膝90°-110°為良，共4例。（原因為鍛鍊不當或怕疼痛而不敢鍛練），屈膝90°一下為差，本組98例中，無1例功能差者。優良率達100%。膝關節屈曲恢復正常時間平均在6-9周。
5 討論
髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強股四頭肌力，維護膝關節個的穩定性和保護股骨髁部的作用。所以治療髕骨骨折的關鍵是保持伸膝裝置的連須性、關節面的平整、恢復正常的屈伸功能。髕骨骨折多數是由於間接暴力，膝關節跪倒受傷，股四頭肌強力收縮導致橫行骨折；直接暴力撞擊多為粉碎骨折。骨折後，關節內大量積血，髕前淤血、腫脹、疼痛嚴重者面板可發生水泡。陳士鐸在[辨證錄]中說：“血不活者淤不去，淤不去則骨不接也。所以在治療上早期必須活血化淤與理氣止疼為主。自擬活血消腫止痛方：桃仁12,紅花9,赤芍9,當歸9,柴胡9,川芎6,雞血藤9,元胡9,血竭3,蘇木9,牛膝12,枳殼9,甘草3,常規口服3天，消腫止痛的效果良好。
筆者曾經採用單純環形鋼絲內固定、粗絲線周圍縫合術、抱膝圈外固定等方法處理過移位性髕骨骨折，但都因為固定不牢固，必須配合夾板或石膏外固定，易造成後期不用程度的膝關節屈伸障礙而放棄。後又採用陸裕樸等主編[實用骨科學]和朱通伯等主編[骨科手術學]介紹的張力帶克氏針-鋼絲固定術治療髕骨骨折，術者體會適用於髕骨橫斷骨折效果較好，但對較粉碎的髕骨固定時操作困難。
筆者根據“動靜結合、筋骨並重、內外兼治、醫患合作”的中醫治療原則，結合處理關節內骨折“力求解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛鍊”的手術要求，採用環形鋼絲加“8”子張力帶內固定治療髕骨骨折，很大程度上彌補了以上方法的缺點。有操作簡單、應用範圍廣、固定牢固、術後不需要外固定、二次手術時較易取出鋼絲等優點，避免了外固定時間長造成伸膝裝置粘連，膝關節屈伸受限的缺點。可見環形鋼絲加“8”子張力帶內固定治療髕骨骨折，不但對橫斷性髕骨骨折獲得良好復位，而且對髕骨粉碎骨折即使是嚴重的髕骨粉碎性骨折也能採用該法使之對位良好，可避免髕骨切除並能獲得良好結果。
參 考 文 獻