風險管理是一個管理程式，是指對現有和潛在的醫療風險的識別評價和處理，以減少風險事件的發生及風險事件對患者和醫院的危害及經濟損失[1].白血病患者通常需要長期靜脈輸注化療藥物、血製品及高濃度營養液，且本身血管條件比較差，這些都是 PICC 置管的適應證。PICC 的使用不僅可以減少患者反覆靜脈穿刺的痛苦，保護外周血管和組織，更重要的是可以保證治療的順利進行[2].但急性白血病患者由於白血球、紅血球及血小板均減少，凝血功能障礙，免疫功能低下，發生出血、脫管、靜脈炎、導管相關血流感染的風險明顯增加，其中一些風險甚至是致命的[3].我科於 2012 年 1 月使用風險管理方法，在患者留置 PICC 期間，分析其可能出現的風險，並進行風險規避的方法，取得了良好的效果。現報道如下。
1 一般資料
我科 2012 年 1 月至 12 月採用 PICC 置管治療的住院患者共 60 例作為觀察組。男性 34 例，女性 26 例； 年齡 12 ~ 79（47. 54 ±8. 96） 歲。其中急性淋巴細胞白血病 24 例，急性非淋巴細胞白血病 36 例。將 2011 年 1 月至 12 月採用 PlCC 置管治療的住院患者 60 例作為對照組，男性 31 例，女性 29 例； 年齡14 ~ 82（48. 26 ± 9. 08） 歲。其中急性淋巴細胞白血病 26 例，急性非淋巴細胞白血病 34 例。兩組患者均選用三向瓣膜 PICC導管，規格為單腔 4 Fr,長度 60 cm.兩組患者的年齡、性別、診斷、治療方案、置管部位、置管時間、所選血管及導管比較，差異無統計學意義（P >0. 05） .
2 方法
由護士長、責任組長和科室高年資護士組成風險管理小組。對 2011 年 1 月至 12 月的 60 例 PICC 置管的患者資料進行回顧性分析，首先找出急性白血病患者在 PICC 置管及維護的過程中常見的風險並進行原因分析。
2. 1 評估風險，分析原因
2011 年 1 月至 12 月的 60 例置管患者發生導管堵塞 13 例、導管脫出 12 例、靜脈炎 11 例、導管感染 10 例、導管破損 9 例。
發生這些不良事件的主要原因： ①急性白血病患者經常輸注血液製品及營養液等高黏性藥物，輸注結束後未充分沖洗管腔； 液體輸完後未及時正壓封管等導至 PICC 管堵塞。②急性白血病患者經常發熱，出汗多使導管固定不牢固； 患者體位改變或活動過度或護士更換敷貼時操作不當等使 PICC 管脫出。③置管時對血管的機械性損傷及急性白血病患者長期輸注化療藥物對血管刺激等導致靜脈炎的發生。④急性白血病患者中性粒細胞減少，免疫力低下及置管和日常維護中未嚴格執行無菌操作原則，操作技術不規範是發生 PICC 導管感染的主要原因。⑤導管固定方法不正確及暴力衝管導致 PICC 管破損。
2. 2 制訂並實施標準操作流程
針對急性白血病患者 PICC 置管常見的風險及發生原因，制訂 PICC 置管及維護的標準操作流程： ①確立置管人員資質： 工作5 年以上並經過 PICC 置管及維護培訓的護士方可進行操作。②置管前評估： 置管前對患者的全身狀況及血管情況進行全面評估，包括患者有無血栓史及出凝血異常、心理反應及合作程度，選擇合適的血管。③風險告知： 告知患者置管的`目的、要求、置管中配合、PICC 導管的材質、價格、置管後維護費用、方法及可能發生的風險及處理方案等，並簽定知情同意書，注意醫生、護士解釋要一致[4].④準備用物： 測量置入導管的長度（患者平臥，上臂外展與軀體呈 90°，測量預穿刺點至右側胸鎖關節再向下折返至第3 肋間的距離作為導管置入的長度） ,並做好資料記錄。⑤置管： 規範消毒後穿刺者穿無菌隔離衣實施穿刺，穿刺成功後撤出穿刺針，將導管自插管鞘內緩慢、勻速置入，每次不能超過 2 cm,導管完全進入血管後撤除並撕裂插管鞘。⑥妥善固定導管： X 光片確定導管位置後用彈力繃帶加壓止血、固定。⑦填寫 PICC 置管記錄： 包括穿刺部位、穿刺靜脈、導管品牌及型號、導管置入長度及外露長度，穿刺過程和患者反應。⑧導管維護： 專門安排PICC 維護班次，每週更換貼膜、肝素帽 1 ~ 2 次。換藥時嚴格無菌操作並注意觀察穿刺點區域性情況，如有紅腫、滲液等要及時處理並記錄。⑨封管： 輸液後用 20 ml 生理鹽水脈衝式正壓封管，對化療間歇期及出院帶管回家的患者[5],向患者及家屬詳細交待注意事項，原則上要求患者每週到科室進行導管維護 1 次，路途較遠及外地患者必須到當地醫院由護士進行管道維護。
2. 3 培訓
2. 3. 1 理論培訓 組織全科護士學習白血病患者 PICC 置管常見的風險及發生原因，PICC 置管及維護的標準操作流程。通過案例分析、小講課、每週的安全講評及《醫療事故處理條例》的學習，讓護士瞭解到 PICC 置管及維護的過程中存在的風險，認識到執行風險管理的必要性和重要性，提高護士的風險意識。
2. 3. 2 操作培訓 實行"做給你看，帶著你幹，看著你練"的培訓模式[6].首先選擇工作 5 年以上的護士進行重點培訓，護士長通過跟班考評、隨機檢視及理論考試等方式對培訓的護士進行考核，使培訓過的護士熟練掌握相關知識及操作技能。由培訓後通過考核的高年資護士指導年輕護士，進行"一對一"的臨床風險評估培訓，使全體護士對 PICC 置管護理中都能進行有效的風險評估。
2. 4 效果評價
實施風險管理前後比較兩組患者置管過程中不良事件發生率，由具有 PICC 置管及維護資質的人員按以下標準評價。
①導管堵塞： 輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法衝管。
②導管感染： 穿刺點處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養證實為細菌感染。
③導管破損： 注液過程中連線翼與導管連線處出現藥液外滲。
④導管脫出： 導管脫出長度在5 cm 以上[7].
⑤靜脈炎： 發生於置管後 1 ~ 7 d,沿靜脈走向出現條索狀紅線，區域性組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身症狀[8].
2. 5 統計學方法
使用 SPSS 13. 0 統計軟體包，計數資料採用例數、百分比進行描述，採用 2檢驗比較兩組患者 PICC 置管過程中不良事件發生率。
3 效果
2012 年實施風險管理後，急性白血病 PICC 置管患者不良事件發生率降低，見表 1.
4 體會
4. 1 實施風險管理降低了靜脈炎和導管感染的發生率表 1 結果顯示，實施風險管理降低了靜脈炎和導管感染的發生率。急性白血病患者中性粒細胞減少，免疫力低下及置管和日常維護中未嚴格執行無菌操作原則，操作技術不規範是發生 PICC 導管感染的主要原因。因此，在實施風險管理中，最關鍵的是風險預防，即採取積極措施預防風險事件的發生[9].在這個過程中，強調護患雙方的積極配合和支援，一方面護士要嚴格執行無菌操作，規範更換敷貼，及時檢視穿刺點有無紅腫、疼痛並做好記錄，發現異常及時處理。另一方面對患者和家屬實施風險告知，患者主動配合，保持穿刺部位清潔乾燥。通過在 PICC 置管患者中實施風險管理，增強了護士防範風險的意識，服務意識增強，主動與患者進行有效溝通，融洽了護患關係。護士有目的地評估、有計劃地實施以及耐心地健康教育和主動地巡視贏得了患者的信任、尊重和主動配合，從而降低了靜脈炎和導管感染的發生率。
4. 2 實施風險管理降低了導管阻塞、脫出和破損的發生率護士是處在醫療風險第一線的具體執行者、操作者，強化護士的風險意識，提高鑑別和化解風險的能力是開展風險管理的關鍵[10].通過在急性白血病患者 PICC 置管中實施風險管理，明顯提高了護士的風險意識，護士能主動巡視病房，及時更換液體，規範衝管和封管，使導管阻塞的發生率明顯下降。與此同時，通過護士的健康教育，也提高了急性白血病患者在PICC 置管期間的風險意識，患者能主動穿著寬鬆上衣，置管側肢體不過度活動，保持導管不受壓、不打折，從而減少了導管脫出和破損的發生率。急性白血病患者 PICC 置管及維護是一門技術性、專業性、責任性很強的工作，只有不斷完善各項管理機制和工作流程，提高護士理論水平和風險意識，才能有效降低PICC 置管及維護過程中常見的各種風險，為患者提供優質、安全、高效的護理服務。
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