研究組中13例出現肺部的炎症浸潤,肺部聽診有溼囉音,表現為發熱、多痰等,相關性肺炎發生率為22%;對照組中20例發生相關性肺炎,相關性肺炎發生率為33%。2組相關性肺炎發生率比較有顯著性差異(P<0.05)。全麻術後患者發生相關性肺炎的危險因子可分為2種:一種是患者的個體因素如患者的年齡較大、原來的基礎疾病相對比較嚴重、合併其他系統的疾病以及併發症。通常患者的年齡越大,APACHEⅡ的評分也就越高,這類患者很容易在全麻術後出現相關性肺炎。一種是醫源性的因素如醫療操作技術不夠規範、治療的方法不夠有效或者藥物的選擇問題等,一般情況下機械通氣時間越久,相關性肺炎發生率也就越高;此外,導管的氣囊壓力降低,麻醉過程中或者呼吸機使用過程中使用鎮靜藥或者肌肉鬆弛藥物,多次氣管插管,使用的抗生素種類過多級別過高,留置鼻胃管時間過長,腸外營養時間過多,長期採取仰臥位等都是促進相關性肺炎發生的高危因素。根據相關性肺炎發生的時間,可被分為早髮型相關性肺炎以及遲髮型相關性肺炎。早髮型相關性肺炎是指在機械通氣第2—5天發生的相關性肺炎;而遲髮型相關性肺炎是指發生在機械通氣5d以後的相關性肺炎。早髮型相關性肺炎多數是對抗生素較為敏感的定植在口咽部的病原菌,其中包括對苯唑西林十分敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌,這些口咽定植的病原菌易在患者發生誤吸或者在進行氣管插管的時候轉移到呼吸道而致病。而遲髮型相關性肺炎主要與咽喉部或者胃十二指腸定植的細菌相關,而且這些致病菌大多都是耐藥的病原菌如耐藥不動桿菌、金黃色葡萄球菌以及銅綠假單胞菌等。
呼吸道的纖毛上皮細胞之間的纖連蛋白以及上皮細胞分泌到氣道當中的IgA可以預防細菌在氣道表面的黏附。在患者發生嚴重疾病或者創傷的時候,全身免疫防禦功能受到損傷,區域性呼吸道免疫防禦機制也下降,呼吸道中有保護功能的纖連蛋白層被炎症刺激產生的白血球所釋放的蛋白酶所溶解破壞,呼吸道上皮細胞的表面受體暴露,導致病原菌容易吸附定植到呼吸道的上皮細胞上。所以口咽的正常功能可確保食物以及口腔分泌物流進食管而非誤吸進入呼吸道。在機械通氣的時候,氣管插管可直接對咽喉部的黏膜造成損傷,從而導致個體的第一道最強大的自然防禦系統遭到損傷,使轉移而來的細菌較易定植;其次由於全麻過程中使用過的`肌鬆藥導致氣道纖毛上皮細胞的纖毛運動功能減弱,不能及時抵禦細菌的定植,同時氣管插管還能抑制吞嚥功能,易使胃內容物反流誤吸進入呼吸道,從而導致相關性肺炎的發生。相關性肺炎是全麻術後ICU患者常見的併發症,對患者的預後以及病情恢復影響很大,所以在監護過程中要儘量阻止它的發生[5]。
在進行目標性監護的過程中,首先無禁忌證的患者採取半臥位,因為仰臥位可升高細菌的吸入以及定植機率,特別是長期仰臥位,十分容易造成胃以及食管內含菌內容物反流從而吸入呼吸道,由此導致的繼發性細菌定植極大地增加了相關性肺炎發生風險。通過目標性監測,發現促使患者採取半臥位最有利病情[6]。同時加強口腔護理,降低口腔細菌定植率。通過目標性監測,發現3次/d口腔護理難以確保口腔清潔度,因此加強口腔護理,用洗必泰溶液每4h擦洗,能很好地維持口腔清潔度。另外要及時更換呼吸機內的冷凝水,防止冷凝水逆流。研究表明痰培養出現的細菌中有84.8%可以在呼吸機的管道內培養出來,冷凝水是相關性肺炎病原菌的重要來源[7]。在日常護理過程中,要及時更換冷凝水,始終使冷凝水集水瓶的位置比氣管插管水平低,防止冷凝水逆流進患者氣道,從而降低相關性肺炎發生率。手部也是各種細菌比較容易定植的部位,加強手部衛生有助於降低病原菌從手部轉移到呼吸道。有研究表明因醫護工作者洗手未徹底而造成病原菌定植到呼吸道致病的發生率達32%,所以洗手是最簡單也是最經濟有效的預防院內感染的措施[8]。
要加強對醫護人員進行手部衛生的宣傳,在換藥車以及治療車等各處備有速乾的手消毒劑,儘量方便醫務工作者以及探視家屬隨時取用,從而加強手部衛生的依從性 [9]。此外每天都要對患者的病情進行評估,確定是否可以撤去呼吸機、拔除氣管插管,這樣在不影響患者呼吸功能恢復的情況下儘量減少插管時間。相關性肺炎發生率以及呼吸機使用時間呈正性相關,呼吸機使用越久,相關性肺炎發生率就越高。呼吸機使用每增加1d,發生相關性肺炎的危險性就增加1%~5 %[10]。所以,每天都應根據患者對自主呼吸試驗的耐受和上呼吸道狀況進行認真細緻的評估,評估是否可以撤去呼吸機同時拔管,減少插管時間,降低肺部感染機率。