【摘要】目的：探討在臨床內科教學中應用多種教學模式和方法的效果。方法：對照組在臨床教學中實施導師制；實驗組在實施導師制的基礎上，採用PBL、SP和案例庫等多種教學模式和方法。結果：實驗組理論知識、問診和體格檢查、胃鏡的考核成績優於對照組。結論：系統化的教學，能夠有效提高學生的理論知識水平和臨床實踐能力。
近年來，國內醫學院校的教學改革在不斷深入，我們在臨床內科教學中也採用了多種教學模式和方法，包括PBL、CBL和標準化患者（SP）等，力求滿足臨床教學發展的需要。多年臨床內科教學工作的積累，使我們逐步認識到傳統的教學模式難以滿足社會對高等教育人才質量的現實需求。臨床醫學專業的目標是培養臨床應用型人才，要完成這一目標，需要將臨床內科教學系統化，以培養醫學生的良好職業素質、初步臨床能力、終身學習能力和社會適應能力。
1.材料和方法
1.1物件
2013級、2014級臨床醫學本科實習學生117人為實驗組；2012級、2013級臨床醫學本科實習學生135人為對照組。
1.2方法
1.2.1 對照組實施導師制在學生入科實習前，首先篩選臨床經驗豐富、責任心強的醫生作為導師，學生人科後，立即確定導師，由導師負責指導學生的實習。我院消化內科每輪入科實習的本科學生有3?5名，每名導師負責1?2名學生的實習，這樣可以對學生進行有效的個別指導和培養。患者從入院治療到出院的過程中，學生學習如何問診、診斷、開取化驗單、病歷書寫、藥物治療和查房等一系列內容，導師可以隨時對學生的學習情況進行指導和檢查。
1.2.2 實驗組在實施導師制的基礎上，採用多種教學模式和方法PBL教學模式的應用：近年來PBL會學模式在國內外的醫學院校中被廣泛應用，其是以問題為基礎，以學生為主體的小組討論式的學習過程，培養學生自主學習的能力和分析問題、解決問題的能力。我們在每輪入科實習的學生中，進行2?3次PBL教學，首先提前一週左右下發經典案例，學生查閱資料進行準備，之後由一名導師負責組織討論。每輪實習的學生較少，所以每名學生可以暢所欲言；SP的應用：我院近兩年在臨床教學中應用了標準化病人，用以彌補患者資源的不足，以保證良好的教學質量。標準化病人指經過專門培訓，能夠模擬臨床疾病或真實患者的正常人或患者，又稱為模擬病人。SP具有扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能。實習學生入科後首先進行講座，指導學生進行問診和體格檢查，與患者進行良好的溝通，在與患者接觸的過程中需要避免的問題等。學生應用教學模型練習，也可相互練習，積累一定的經驗後應用SP。學生對SP進行問診和體格檢查，在此過程中SP可指正學生的錯誤，並把資訊反饋給教師，學生通過SP能夠較好掌握接談一名新患者的全過程；案例庫的應用：我們收集整理了消化內科20多種疾病的典型案例，包括淺表性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽囊炎、膽結石、消化道出血、肝硬化、肝癌、胃癌、結腸癌等常見病、多發病，每個典型案例包括主訴、病史、檢查、診斷和治療等。消化內科特有的胃腸鏡檢查報告，我們也進行了收集和整理。學生可隨時上機學習，豐富翔實的案例，使學生的學習更為接近臨床實際，並使學生在較短的時間內對消化內科的疾病有全面的認識、理解和把握；醫患溝通：人文關懷是醫患溝通的基礎，是患者治療過程中的合理需求，在進行醫患溝通的過程中，首先要給予患者人文關懷。良好醫患溝通能夠使雙方互相理解和尊重，既有利於醫生進行診療，也有利於患者疾病的康復，也能夠有效減少醫療糾紛的發生。我們在教學的過程中，首先讓學生了解什麼是人文關懷，醫患溝通的重要性，醫患溝通的技巧有哪些等，使學生對醫患溝通有全面概要的瞭解；之後由導師在日常的診療工作中予以指導和引導，學生在幫助導師處理患者的過程中進行實踐和應用，不斷的積累經驗；實習學生定期開會進行討論，交流經驗和心得體會。通過有序的教學和交流，迅速提高學生對醫患溝通的認識，使學生儘快適應臨床實踐工作。
1.3考核方法
依據本科醫學教育的根本任務，我們制訂了教學考核的內容。學生進入消化內科進行實習，首先會獲知需要學習的內容有哪些，以及如何進行考核，使學生的學習更為有的放矢。由教研室主任和導師組成考核小組，以問答形式對需掌握疾病進行理論知識考
表1 兩組學生理論知識考核成績比較（%）
組別
人數
優秀
良好
中
及格
實驗組
117
24（20.5）
53（45.3）
35（29.9）
5（4.3）
對照組
135
21（15.6）
44（32.6）
57（42.2）
13（9.6）
表2 兩組學生問診和體格檢查考核成績比較n（%）
組別
人數
優秀
良好
中
及格
實驗組
117
26（22.2）
62（53.0）
20（17.1）
9（7.7）
對照組
135
13（9.6）
47（34.8）
58（43.0）
17（12.6）
表3 兩組學生胃鏡考核成績比較n（%）
組別
人數
優秀
良好
中
及格
實驗組
117
12（10.3）
63（53.8）
31（26.5）
11（9.4）
對照組
135
10（7.4）
42（31.1）
66（48.9）
17（12.6）
核；問診和體格檢查的考核，隨機選取住院患者進行；胃鏡的考核，隨機選取檢査的患者進行。（1）成績評價：90?100分為優秀，80?89分為良好，70?79分為中，60~69分為及格，59分以下為不及格。（2）學生評價：採用調查問卷的形式獲得學生對各種教學模式、方法的意見和評價。
1.4統計學方法
所得資料使用SPSS16.0統計學軟體進行處理分析，計數資料用n，%表示，採用X2檢驗，計量資料以（均數±標準差）表示，採用s檢驗，P＜0.05,差異具有統計學意義。
2.結果
2.1兩組學生各項考核成績對比
實驗組理論知識考核成績優於對照組，P＜0.05,差異具有統計學意義。見表1。問診和體格檢查的考核成績優於對照組。差異具有統計學意義。見表2。胃鏡的考核成績優於對照組，P＜0.01，差異具有統計學意義。見表3。
2.2學生評價
絕大多數學生認為多種教學模式和方法的應用，能夠有效提高自己的理論知識水平和臨床實踐能力。案例庫的應用，使學生的學習更為便捷，並能夠在較短的時間內掌握消化內科多種疾病的診斷和治存。有序的教學和交流，有效提高了學生參與討論問題的能力以及與患者溝通能力，與同事合作協調能力也有一定的提高。
3.討論
本科醫學教育的根本任務是培養具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生，為學生畢業後繼續深造和在各類衛生保健系統執業奠定必要的基礎。依據這一根本任務，並總結多年的臨床實踐教學經驗，我們認為將臨床實踐教學系統化。規範化是非常必要的，既是培養高質量醫學人才的需要，也是為人民提供更好的衛生保健服務和構建以人為本的和諧社會的需要。各種教學模式和手段的應用，應滿足教學目的和教學內容的需要。
臨床醫學既是一門實踐科學，也是一門經驗科學，導師制的實施，使學生在協助導師管理患者的.同時，可獲得更多的床旁實踐的機會。同時導師制有助於建立親密的師生關係，導師能夠將自己多年從醫的經驗和體會傳授給學生，使學生能夠在較短的時間內取得較大的進步，為以後的臨床工作打下堅實的基礎。因而我們在堅持導師制的基礎上，採用了多種教學模式和方法。PBL、SP和案例庫等的應用，有效的培養和訓練了學生的臨床思維、臨床技能和臨床實工作能力通過對醫患溝通的學習和實踐，有助於學生建立全心全意為患者服務的觀念，使人文關懷貫穿於患者就醫過程的始終。為學生將來在臨床實踐工作中建立和諧的醫患關係打下良好的基礎。考核是實現教學目標的一項有效手段，通過改革考核內容，來轉變和提高學生、教師對於學習的認識，在重視理論知識學習的同時，更加註重對學生能力和素質的培養，使培養的學生能夠勝任臨床實際工.作的需要。學生平時學習的都是典型病案，然而患者的病情往往是錯綜複雜、千變萬化的，需要醫生密切觀察病情，不斷反覆求證，因而床旁教學的作用是不可替代的。學生在課堂上學到的各種知識，只有通過床旁實踐才能真正轉變為自己的本領多種教學模式和方法的應用。使臨床內科教學更為系統化、規範化，也使學生的知識素質、能力素質和思想道德素質得到了更為全面的發展和提高。我們將在此基礎上，不斷的探索和改進，以適應現代醫學教育發展的需要。