摘要：［目的］探討迴圈追蹤教學法在外科護生臨床帶教中的應用效果。［方法］將２０１３年８月—２０１６年１０月在外科實習的本科護生６０人分批隨機分為觀察組和對照組各３０人，觀察組採用以護生為主體的迴圈追蹤教學法，對照組採用以帶教老師為主體的傳統教學模式，實習結束後比較兩組護生的基礎操作、專科理論、專科操作成績及護生對護理工作的職業認同感。［結果］觀察組護生的基礎操作、專科理論、專科操作成績均優於對照組（Ｐ＜０．０５），且其職業認同感高於對照組（Ｐ＜０．０５）。［結論］迴圈追蹤教學法應用於外科護生的臨床帶教，可以提高護生的基礎操作、專科理論及專科操作成績，且能提升其職業認同感。
關鍵詞：迴圈追蹤教學法；職業認同；成績；臨床帶教；護生
迴圈追蹤教學法來源於追蹤方法學，追蹤方法學是一種以病人為中心的評價方法及過程管理方法，是對病人在整個醫療系統內獲得的診療、護理和服務經歷進行追蹤的方法［１－２］。追蹤方法學強調現場評估［３］，重點評價醫院內各部門、各專業之間的溝通與合作是否滿足病人的醫療需要，所提供的醫療服務質量與安全是否達到高標準的要求，最終使病人獲得優質的醫療護理服務，是一種科學性、先進性、實用性強的過程管理方法［４－５］。在臨床護理帶教中受追蹤方法學的啟發，將這一方法學在護生的臨床帶教中迴圈使用，即為迴圈追蹤教學法，是以護生為中心，護生和帶教老師在工作中圍繞臨床護理問題，使之成為一種活的“迴圈物”，通過啟發、改變提問方法、舉一反三、追根究底等方式實現相關知識點的迴圈和連結，這種帶教方法可以使臨床和理論充分結合起來。而傳統的臨床帶教多注重臨床帶教中的“教”，相對缺少臨床啟發、師生互動等，近年來我院外科採用迴圈追蹤教學法對臨床護生實施帶教，取得了較好教學效果。現報道如下。
１物件與方法
１．１物件
選擇２０１３年３月—２０１６年１０月在我院外科實習的４年制本科護生６０人，將其分批隨機分為觀察組和對照組各３０人。觀察組年齡２０．２３歲±２．３歲，在校成績８０．４５分±７．２分；對照組年齡２１．５９歲±３．４歲，在校成績８２．４３分±６．４分。兩組護生年齡、在校成績等一般資料比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２方法
１．２．１教學方法對照組以帶教老師為主體，採用垂直單向的傳統傳授法帶教，每日的臨床實踐由帶教老師分配、安排，在帶教老師指導下進行病人的基礎和專科護理。觀察組在臨床帶教中使用迴圈追蹤教學法，在實施前對取得臨床帶教資格的老師實施迴圈追蹤帶教法的培訓。觀察組具體方法：在臨床帶教過程中可由帶教老師或護生將某一臨床護理問題情景作為迴圈追蹤教學法的核心切入點展開迴圈，通過提問、啟發、舉一反三、追根究底等方式實現相關知識點的迴圈和連結，達到理論結合臨床的目的。根據外科的專科特點制定出迴圈追蹤法實施的範圍，首先是基礎操作共３項，包括靜脈輸液、靜脈採血、深靜脈管的維護；其次是專科操作共５項，包括中心靜脈壓的測量、ＰＴＣＤ管的護理、腸造口護理、留置胃管、清潔灌腸；實習結束後理論考試均是從醫院護理部的題庫中抽取，基礎和專科操作通過護生抽籤的方式選取其中一項作為考試專案。通過啟發、改變提問方式、舉一反三、追根究底或鼓勵護生質疑等方法適當控制探索迴圈的方向，圍繞該核心護理問題向前可迴圈至引發該護理問題情境的各種相關因素、臨床症狀和相關疾病知識等，向後可迴圈至與該護理問題情境有關的護理診斷、護理計劃、護理措施及護理評價等。在迴圈過程中護生圍繞帶教老師給予的迴圈思路進行獨立探索學習，此階段護生獨立選擇資訊知識來源（已有知識技能、音像資料、參考書籍、多媒體教學片、網路等），分組進行組內討論、協商，指出各自的優勢和不足，提出建議，使護生了解彼此的見解和自己對知識的掌握程度，以加深對所學技能的理解，然後針對薄弱環節進行強化。例如針對靜脈輸液的操作，首先是老師示範操作，然後是護生實踐，在實踐後帶教老師讓護生自我評價、提出護理問題，然後針對這個護生的自我評價及提出的護理問題進行迴圈追蹤，比如“三查七對”是否到位、與病人的溝通是否有效、進針角度、持針手法的問題等，針對這些問題帶教老師和護生一起討論、總結，如何改進，然後針對這些問題，給護生布置作業，可以查閱文獻、討論的方式完成，帶教老師在接下來的帶教中繼續追蹤這些問題是否已經解決，如未解決，則繼續追蹤，直至護生完全掌握。護生在獨立探索遇到困難時，帶教老師給予適當啟發和引導，並給予護生以反饋，並將自己豐富的臨床經驗通過講授、圖片、演示、討論等方法，傳授給護生以實現理論與實踐的迴圈及充分結合，在整個教學過程中遵循“護生與護生迴圈，護生與帶教老師迴圈，理論與實踐迴圈，循序漸進”的原則。
在實習的第１周～第２周以基礎理論和操作為主，帶教老師首先評估護生的基礎理論水平和學習態度，根據護生的實際情況確定知識點的難易程度，如果護生的基礎理論知識較紮實，並且學習態度認真、積極，可以選擇稍難、稍複雜的知識點進行學習，並且可適當加快迴圈的次數。反之，則可適當降低難度，以達到護生能夠接受並且理解該知識點的標準，方可進行下一知識點的迴圈，在此過程中一定要適當鼓勵護生，讓護生在學習過程中能看到自己的進步，效果會更好。在實習的第３周～第４周帶教老師要逐漸增加護生自己對護理問題的探索迴圈成分，最後過渡至讓護生自己獨立探索、迴圈追蹤，由護生自己決定迴圈的方向，帶教老師只是適當給予指導和反饋。例如某病人出現了輕度的輸液反應（過敏），帶教老師可以嘗試讓護生自己處理整個過程，處理結束後護生自己總結相關知識點，如該病人為什麼會出現輸液反應、輸液反應的型別和處理原則、輸液反應的護理要點等，第２天該病人又出現了什麼症狀，又該如何處理，理論聯絡臨床，老師在整個過程中做到“放手不放眼”，暗中觀察護生的表現，適時給予指導和反饋，並通過總結自身豐富的臨床理論知識和臨床經驗，以更好地促進護生理論與臨床的結合。兩組護生帶教時間均為４周。兩組護生均定期召開座談會，２周１次，每次持續１ｈ左右，主要是總結實習收穫、解答護生提出的問題。
１．２．２考核與評估①成績考核：在護生實習結束前３ｄ進行外科綜合理論和專科技能考試。專科理論試卷由護理部統一出題，從醫院建立的題庫中提取，分Ａ卷、Ｂ卷隨機抽取使用，總分為１００分；基礎操作、專科操作專案通過抽籤的方式隨機抽取作為考試專案，考核標準均參考衛生部頒發的《全國衛生系統護士崗位技能訓練和競賽活動護理技術操作專案考核要點》，考試時間在出科前１ｄ，由護理部授權的取得臨床帶教老師資格證的老師統一監考並評分，取其平均分。②職業認同評估：同時在實習結束前１ｄ以分組、無記名方式，對兩組護生髮放“護生職業認同的問卷［６］”，該問卷包含１７個條目，每個條目含５個選項，分別是很不符合為１分、較不符合為２分、介於之間為３分、較符合為４分、很符合為５分，總分為１０５分，得分越高表示護生對護理職業越認同，護生匿名當場填寫並回收問卷，共發放問卷６０份，回收有效問卷６０份。１．２．３統計學方法採用ＳＰＳＳ１７．０軟體處理，採用ｔ檢驗和統計描述，檢驗水準α＝０．０５，以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
２結果
３討論
３．１快速提高護生的學習成績
受傳統教學的影響大多數護生對學習成績很敏感，好的學習成績對臨床實習有很好的促進作用，開心愉快的實習也可促進護生更認真、積極的學習，提高學習成績，二者之間是一個互相促進的良性迴圈過程［７］。在實施迴圈追蹤教學法過程中，帶教老師僅提供迴圈追蹤教學法的核心切入點，由護生自行展開迴圈，護生可以通過積極思考，由已知的資訊延伸到未知領域，在知識的組合創新中提高自己發散性思維的能力，從原來的“要我學”，轉變為“我要學”，護生的學習積極性明顯提高。在這個過程中既鞏固了原有的理論知識，又可迅速提高專科理論知識和專科操作。
３．２促進師生教學相長
帶教老師鼓勵護生邊學習、邊比較、邊提問，廣泛閱讀相關理論知識，理論聯絡實際，以利於充分發揮發散性、評判性思維的潛能。此外運用迴圈追蹤教學法教學，由於迴圈知識面廣，可促使臨床帶教老師不斷學習各個方面的知識，包括專科知識、心理學、社會學等相關人文知識，並且主動提高認識，逐步摒棄傳統的填鴨式護理帶教觀念，提高自身的綜合素質，達到教學相長的目的。
３．３理論結合臨床，提高護生的職業認同感
護生在學校接受的均是理論知識的`學習，所以對臨床充滿了期待，希望理論知識能在臨床中得到運用和實施，但是又懼怕臨床實習，擔心自己的理論知識、溝通能力不夠，不能很好應對臨床工作［８－９］。而迴圈追蹤教學法是帶教老師據護生的不同個性和理論基礎，讓護生充分運用自己的現有理論知識獨立探索並分析解決所管病人的護理問題，通過討論引導護生在合作中學習，理論聯絡實際，激起他們的學習興趣，讓護生感受到護理學的博大精深，及時端正學習態度，建立起系統的理論知識體系。同時廣泛的知識迴圈可以彌補護生的知識漏洞，建立起完善的知識體系，提高護生的職業成就感，從而提高護生的職業認同感。
３．４鞏固師生感情
在臨床實習中護生面對的不再是枯燥乏味的教材和教師的說教，而是具體的病人、案例、有豐富臨床經驗的帶教老師［１０］。在這些病人及臨床案例上帶教老師給予適當的啟發、提示，臨床結合理論知識，從而激發學習的興趣，促使他們獨立思考、自主學習、閱讀文獻和自主分析，而迴圈追蹤教學法要求師生須經常溝通、探討臨床問題，方可達到理想效果。所以在實施過程中鞏固了師生感情，打破了傳統的老師高高在上的形象，師生可以是朋友的關係，護生即使實習結束亦或已經參加工作，遇到問題亦可找帶教老師探討。
４小結
迴圈追蹤教學法更加註重理論聯絡臨床，在知識的重新組合中可提高護生的發散性思維的能力，從原來的“要我學”，轉變為“我要學”，激發護生的學習熱情，迅速提高理論和操作成績，同時，促進師生教學相長，由於迴圈知識面廣，可促使臨床帶教老師不斷學習各個方面、各個專科的知識，在迴圈過程中更加鞏固師生感情，甚至由師生變為朋友。另外迴圈追蹤教學法引導護生在合作中學習，可充分感受到護理學的博大精深，建立起完整的知識體系，提高其職業認同感，受到廣大護生的歡迎和支援。
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