抑鬱症又稱抑鬱障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特徵，是心境障礙的主要型別，下面小編為大家帶來了抑鬱症的精神病理現象。
1 抑鬱症診斷現狀
1.1 常見“問題病例”剖析
這裡所稱“問題病例”是指診斷不完善、診斷爭議和診斷錯誤的抑鬱症診斷病例，大致分為下列幾種型別。
1.1.1 單刀直入 有些病例診斷抑鬱症僅是根據一時的病史掌握和精神檢查發現，對病因學、臨床型別及危險性評估等缺乏全面瞭解。例如未作系統瞭解，忽視雙相抑鬱還是單相抑鬱的判斷，必然影響患者的治療效果和預後;抑鬱症的危險性評估絕對不可輕視，傷人、害己的嚴重後果實在有太多的血的教訓。
此外對病因不作全面瞭解，僅根據臨床表現下診斷，例如有的學生病例因一次考試失敗而使處於情緒低谷;青年男女因戀愛挫折而引起的不同程度心情不快、消極等，是否都適合診斷抑鬱症，以致使他(她)終生背上這個精神包袱，對於這類病例的診斷方式確有值得探討之處，可否因地制宜些。心理諮詢時所採取的“情緒問題”、“戀愛問題”等籠統名稱可能更具人情味。
1.1.2 見仁見智 尤在門診多見，對於同一病例，不同經治醫生作出不同診斷，包括抑鬱症、強迫症、應激障礙和精神分裂症等，因此治療方案常作更動，患者則在藥物種類頻繁變更和療程不充分前無所適從。這其中既有臨床能力問題，也有學術理論問題。
1.1.3 陰差陽錯 常見是把精神分裂症誤診為抑鬱症。筆者曾診一例，此前診斷為抑鬱症，但在精神檢查時發現有大量聯想障礙，敘述抑鬱體驗時不時發笑，談及治療時乾脆來個“不認帳”，否認有精神障礙存在，診斷更改為精神分裂症。更多見的是初期診斷為抑鬱症，後來發現有些不符合抑鬱症的精神病理現象，而懷疑有精神分裂症可能，一時間採用抗抑鬱藥和抗精神病藥雙管齊下的治療方案。直到精神分裂症診斷確立，才告別過渡期。
1.2 誤診的避免
誤診的最大風險在於把精神分裂症診斷為抑鬱症，以致失去及時治療的機會。至於與強迫症、焦慮症和應激障礙的鑑別，因為治療上無本質差別，且有認為是屬於譜系疾病，診斷時儘量做到嚴謹，對病者的影響不大。因此下述主要涉及與精神分裂症的臨床鑑別。
1.2.1 全面瞭解病史，避免診斷誤導 隨著精神衛生知識普及，病者家屬在就診前往往已閱讀書刊或查閱網上資料，害怕家人患上精神分裂症，因此提供病史往往多反映病者的性格特點、家庭背景、受到的挫折和壓力等，所反映的精神異常多關於情緒方面的內容，而對於可能引起精神分裂症診斷導向的怪異表現常諱而不談，只有在醫生追問下才躲躲閃閃地談及一些，回顧分析誤診為抑鬱症的精神分裂症病例，很多教訓與收集病史不完整有關。
1.2.2 深入精神檢查，抓住症狀本質 精神分裂症者常伴有抑鬱症狀，如對患者作深入精神檢查，可發現其抑鬱症狀是繼發於妄想或幻覺，例如有患者認為有人迫害或者幻覺干擾，因此心情不佳，感到前途無望。有的'學生不願去上學，對家人稱同學嘲笑，冷漠於他，顯得鬱鬱寡歡，消極悲觀。表面看來，似乎像抑鬱症，但如果進行深入精神檢查，可能發現有關係妄想、被跟蹤感等，診斷就得從另一個維度去進行考慮，這樣的病例在青少年學生中頗為多見，值得注意。
1.2.3 瞭解病態體驗，窺察治療願望 這在精神檢查中是關鍵的，因為精神分裂症早期與抑鬱症某砦臨床表現十分類似，例如不願上學或工作，生活變得懶散，與親人、周圍人接觸減少等，而且抑鬱症的心情低落也不是所有病者都能良好表述出來。此時鑑別是情感抑鬱還是情感淡漠，是運動阻滯還是意志減退就成為關鍵。進行鑑別最重要之點在於深入瞭解病者對病態心理的體驗(即自知力)，抑鬱症者能感受到自身心理上發生的變化，並能細加描述;精神分裂症者則不然，當醫生問其為何來診時，可答：“我又沒有病，是父母讓我來的”;再問其所謂“抑鬱”體驗時，可答：“我沒有感到什麼”。如果疑診抑鬱症病者，對上述提問，淡淡地作出這樣回答，儘管還未能發現精神病性症狀，還是應高度警惕精神分裂症可能。如果對治療還採取拒絕態度，需家屬反覆勸說或者長期藥物暗服，更不要輕易認為是抑鬱症。
2 相關精神病理現象與抑鬱症診斷
下述精神病理現象與抑鬱症伴存時經常會迷惑診斷視線，因此有必要進行討論。
2.1 自言自語
這種精神現象可見於正常人，例如處於思考出神之際，在孤寂老人，或者心懷不滿者，會憑藉幾句自語聊以自慰或發洩不滿;也見於神經症者，當焦慮發作坐立不安時，也會發出自語之聲;抑鬱症者心情壓抑尤其當伴有焦慮時，有時也會出現自言自語。但屬於以上狀況的人大多理解自己有自語存在及理解其意義，而且隨場合不同而自我剋制。如果自語頻繁，沒有可理解的心理基礎，指出時還矢口否認，其病理背景屬於情感不協調，或受到幻聽影響，如果這樣，需格外關注精神分裂症診斷可能。很多誤診為抑鬱症的精神分裂症病例，病史及檢查忽略對自言自語的瞭解及評估，這是有教訓的。
2.2 獨自發笑
與上類似，正常人尤其富有幻想的人，經常會想入非非，得意時也會忘形自笑;專心致志觀看電視或玩弄電腦十分投入時，無疑也會不知不覺地笑出來。抑鬱症的情緒以低沉為主，哭泣流淚多見，但偶有的獨自發笑也可見於抑鬱症。重要的是瞭解其發生頻度，及探究其內心體驗。如果診斷為抑鬱症病例自稱：“經常想到過去好笑的事會笑起來”，或對於經常出現的獨自發笑無動於衷，則診斷的天平應傾向於精神分裂症。
2.3 迷戀電腦
抑鬱症病例在情緒抑鬱、興趣減退同時，可例外地十分迷戀電腦，對其他事情雖興趣索然，但玩弄電腦卻可通宵達旦(通常為打遊戲)。此時常使人懷疑抑鬱症診斷是否可靠，或已“轉躁”，或屬於心境障礙混合相。深入瞭解可發現抑鬱症病例的迷戀電腦並不出於興趣愛好，而是一種發洩性感受，屬於一種宣洩情緒的方式，例如通過打遊戲過程中的猛力攻擊感到情緒放鬆。因此迷戀電腦一般並不排斥抑鬱症診斷。
2.4 過度購物
有的抑鬱症病例會伴有過度購物行為，甚者為了達到購物目的，不惜向人借貸，這種行為模式的存在同樣會使人對抑鬱症診斷髮生質疑。這裡所謂的過度購物泛義指與平日比較的購物過度，不侷限於狹義的“病理性購物”(pathological buying)。過度購物可見於正常人、人格障礙者或精神障礙後人格改變者;躁狂症發作時自然可見揮霍大方。因此抑鬱症病例伴有過度購物也需要懷疑是否“轉躁”或者屬混合發作。抑鬱症與躁狂症一樣，發病時存在控制能力減弱情況，通過對抑鬱症者過度購物現象的心理學探索，有的病者會描述：“看見東西控制不住想買，購畢心理上會感到輕鬆和愉快。”因此同樣屬於一種心理宣洩手段。與此類似的還有偷竊、漫遊等，性質與此類同，就不一一敘述。
2.5 強迫現象
抑鬱症伴強迫症狀十分常見，究竟是診斷為一種病還是共病，常有爭議。強迫症一般有個疾病過程，包括病前個性、起病誘因、症狀特徵和轉歸等，一般不會急起驟停。抑鬱症伴強迫症狀時，強迫症狀多隨抑鬱症的發展而轉歸，即當抑鬱症狀消失時，強迫症狀也亦隨之煙消雲散。對於抑鬱症伴強迫症狀，還是強迫症者的繼發抑鬱的進一步鑑別可根據：①何者首先發生;②症狀優勢，抑鬱症者存在典型的診斷性症狀，而強迫症的抑鬱體驗一般，缺乏抑鬱症的特徵性症狀;③病者自身體驗，通過深入晤談，可瞭解病者對兩組症狀關係的體驗。如果確實兩組症狀獨立存在，那可診斷抑鬱症與強迫症共病。
2.6 伴精神病性症狀
現已普遍具有共識，存在精神病性症狀並不排斥抑鬱症診斷。中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)、疾病及有關健康問題的圍際分類第10版(ICD-10)及美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-IV)均稱為伴精神病性症狀抑鬱症。妄想和幻覺是精神病性症狀的代表，患抑鬱症時出現的妄想和幻覺可以是與心境協調的，也可以是不協調的。但當抑鬱症伴有與心境不協調的妄想幻覺時，例如抑鬱症伴有誇大妄想、怪異思維或評論性幻聽等時，往往會出現是否精神分裂症的診斷爭議。根據ICD-10(F30.2)：“精神分裂症特有的幻覺或妄想若只是偶見，可歸為心境不協調的妄想或幻覺;但如果突出且持續，分裂情感性障礙的診斷可能更為適宜。”但應滿足診斷分裂情感性障礙的條件，例如情感症狀明顯及緩解期恢復完全。此時觀察其自知力狀況至關重要。如果情感症狀膚淺，精神病性症狀持續存在，且自知力不充分，恢復又不完全，精神分裂症診斷可能更加合適。
3 問題探討
3.1 抑鬱·應激·人格
這三者混雜在一起的情況非常多見，由此引起具體病例的諸多診斷爭議，例如有的病例起病有一定府激因素，原來人格有缺陷，臨床表現為抑鬱症狀，爭議診斷大致包括抑鬱症、應激相關障礙及人格障礙。近年來標準化診斷系統關於抑鬱症診斷範圍已有明顯擴充套件，例如傳統上的反應性抑鬱症已包括在抑鬱症內;只有當一定應激後發生的既有抑鬱症狀又有人格問題的病例，才診斷為適應障礙。至於急性應激反應和創傷後應激障礙與抑鬱症之間已無多大鑒別困難可言。實際上在臨床工作中最大的困難是鑑別抑鬱症和人格障礙。某些病例存在明顯人格偏離，如自我中心、期望過高、偏執主觀等，一旦受到挫折，就發生精神崩潰，表現抑鬱反應，醫生如對其一貫人格及對挫折的耐受度缺乏細察，就會容易從現象學角度去進行診斷;以後隨著挫折的不斷出現，抑鬱反應也反覆發生，因此有診斷為複發性抑鬱症。如果我們對人格障礙者畢生的心理過程進行觀察，可以發現其情緒(焦慮、抑鬱或憤怒、怨恨等)和行為變化總是發生在遭受某種應激或挫折之後(一般不強烈);也正是由於存在人格偏離這個根本，難免不斷會與環境衝突，以致屢屢發生心理反應。對於這樣病例，筆者認為如果抑鬱症狀未滿足抑鬱症診斷要求或以心境惡劣症狀為主，宜診斷為人格障礙;如果抑鬱症狀已符合抑鬱症診斷要求，則可根據DSM-IV多軸評估方法進行診斷，即軸I抑鬱症，軸Ⅱ人格障礙(或適應不良性人格)。
3.2 雙相診斷和“轉躁”
前已述及，臨床診斷抑鬱症時需搞清是否雙相，以避免治療上的錯位，可以通過了解病史及對病者的精神檢杳作出判斷。抑鬱症在抗抑鬱藥治療過程中要時刻警惕“轉躁”發生，但DSM-IV對此種情況作了嚴格限制，多處註明：“顯然由於抗抑鬱的軀體治療(例如藥物、電痙攣治療、光照治療)所致的類躁狂發作不應作雙相 I 或Ⅱ障礙診斷”，因此出現這種狀況可謂“轉躁”，但不能就據此判斷為雙相障礙，這在臨床工作中容易忽略。同時卻也提醒此類病例今後有雙相發展可能，制定治療方案時應謹慎。但判斷的明確還需依靠對以往和今後發作的瞭解。
3.3 客觀評估抗抑鬱藥的治療效應
精神分裂症早期常可伴有抑鬱症狀，還有以陰性症狀為主的精神分裂症，通過抗抑鬱藥治療都可獲得暫時性效果。在這種情況下，家屬常為之滿足，認為“抑鬱症”診斷正確且已治癒，即使病者不願意來診(因為無自知力)也屢屢為其代配藥;也有的家屬疏忽大意，以為疾病既愈，也聽任病者不願服藥的表示而斷然停止治療，直到精神分裂症症狀再趨明顯，才引起重視。這種教訓實在不少。這裡，醫生一方面對這類病例要抱警惕態度，要考慮到各種複雜情況，不要以為抗抑鬱治療奏效肯定就是抑鬱症，只聽任家屬反映;另一方面要注意隨訪，反覆進行精神檢查，並注意病者對治療的依從態度。如果早期診斷為抑鬱症不夠典型，病者又經常不肯來診，並勉強服藥或拒藥，隨訪中應格外關注精神分裂症診斷可能。