根據XX市人大關於組織省、南平人大代表開展專題調研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委會組織了部分建甌的省、XX市人大代表圍繞“保增長、保民生、保穩定”、推進海峽西岸經濟區綠色腹地建設的目標要求和人民群眾普遍關心的熱點、難點問題開展調研。市人大醫保調研組由市人大常委會副主任張華炫帶隊，在市衛生、勞動、財政和民政局等有關領導的陪同下，代表們深入到市新農合管理中心、市醫保管理中心和市立醫院等單位瞭解、察看醫保實施情況和詢問參保物件的報銷情況，並認真聽取了這項工作的專題彙報。現將調研情況報告如下：
一、醫保基本情況
1、全市人員參保情況：全市總人口521864人，目前參加新農合和醫保的459506人，參保率88%;其中農民參加新農合398008人(含居民參合20116人)，城鎮幹部、職工和居民參加醫保61498人。
2、城鄉困難家庭醫療救助情況：今年以來全市已救助城鄉困難家庭19084人次，救助總金額116.72萬元。其中救助城鎮困難家庭2727人次，金額43.82萬元;救助農村困難家庭16357人次，金額72.9萬元。
3、去年醫保基金籌集支出情況：⑴全市職工參加醫保42377人，基本醫療保險基金收入5113.56萬元，支出3037.32萬元，結餘2076.24萬元。⑵全市居民參加醫保18516人，基本醫療保險基金收入739.32萬元，支出203.78萬元，結餘535.54萬元。⑶全市老幹部醫療費統籌277人，收入233.45萬元，支出402.15萬元，超支168.70萬元。⑷全市新農合醫療基金籌集收入3779.22萬元(其中:參合農民個人繳費278.35萬元,上級轉移支付補助2606萬元，市本級財政補助864.88萬元，財政專戶利息收入29.99萬元)，支出4139.93萬元，超支 360.71萬元。
二、主要做法和成效
(一)強化組織領導，推進醫療保障改革。解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，是落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要舉措。近年來市委、市政府領導高度重視醫療保障工作，不斷解決實際操作中遇到的困難和問題，加大全市衛生基礎設施建設投入，先後投入近億元資金新建病房大樓和購置先進的醫療裝置， 14個鄉鎮衛生院有8所進行了提升改造，就醫的環境和條件得到改善，有效地緩解了看病難的狀況;市衛生部門根據籌資數額逐漸增大的變化，按上級要求適時調整各類各項補償比例。如從2007年初的參合農民在鄉鎮衛生院住院醫藥費用補償起付線100元，補償比例65%，封頂線2萬元調整為補償起付線50元，補償比例80%，補償封頂線4萬元。有效地確保了參合農民的最大利益;市立醫院制定了就診、轉院和補償流程，設立宣傳欄，發放宣傳資料，公佈收費標準，實行日清單制，認真對待和服務好每一位參保物件;市計生、民政、殘聯、老區辦等部門積極做好農村低保戶、重點優撫物件、殘疾人、五保戶及計生戶的參保工作。
(二)堅持以人為本，擴大醫保覆蓋面。為讓廣大職工、居民、農民能夠病有所醫，享受醫保待遇。市勞動部門一方面重點加大對非公企業人員參保擴面的力度，另一方面對全市醫改前關閉破產國有、城鎮集體企業退休人員情況進行詳細的調查摸底，摸清醫改前退休但尚未參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員人數，做到符合條件的應保盡保;市民政部門積極做好城鎮居民低保物件的參保工作，現有2300名城鎮居民低保物件均已納入醫療保障;為使農民積極自願地參加新型農村合作醫療，確保不留死角。市鄉村三級層層進行動員，加大宣傳力度，將《致農民朋友的一封信》、《宣傳手冊》等材料傳送到每戶農民手中，通過多措並舉的宣傳，極大地提高了農民的參合率。
(三)加強基金監管，確保基金安全執行。一是加強各項醫保基金財務管理。對各經辦機構醫保基金收入帳戶的'餘額，委託銀行在每月30日自動劃轉到社保基金財政專戶，加強財務管理，做到帳帳、帳冊、帳表都相符;二是對各經辦機構每月所需使用基金的申請，及時認真稽核,經審批後，及時撥付到位,做到專款專用;三是努力做好各項醫保基金保值增值。較好地分析銀行利率調整情況，在利率最高點時，儘可能將醫保基金短期存款改為中長期存款;四是加強醫保基金監督檢查。平時稽查和定期檢查相結合,每年年終由勞動、衛生、財政和經辦機構抽調人員組成檢查組，對各定點醫院和定點藥店進行檢查評比，發現問題，及時處理。
(四)建立健全制度，規範醫療保障管理。新農合執行之初，就制定了《XX市新型農村合作醫療實施工作方案》、《XX市新型農村合作醫療暫行規定(試行)》、《XX市新型農村合作醫療監督管理制度》、《XX市新型農村合作醫療費結算暫行規定》、《XX市新型農村合作醫療轉院轉外就醫規定》和《XX市新型農村合作醫療違規處罰規定》等六個配套檔案，各定點醫院根據工作實際，建立了《新農合診療規範》、《新農合違規行為責任追究》、《新農合財務管理規範》和《新農合公示制度》等，通過建立和健全一系列的各種管理制度並逐一落實，使新農合工作按設計的軌跡規範有序執行。此外，還強化對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，認真與定點醫院簽訂《協議書》，做好參保人員就醫全程跟蹤隨訪管理工作，發現問題及時處理。對各定點零售藥店每年組織兩次日常考核，對服務協議中規定的專案進行對照，重點制止違規以物代藥，套取醫療保險基金的現象。
(五)制定補償比例，合理利用醫療資源。通過制定適合實際的新農合政策，恰當設定鄉鎮衛生院、市直醫院和市外醫院的三級補償比例梯度，合理引導參合農民小病就近住院就醫，促進農民科學就醫行為，優化患者就醫分佈，使現有基層的公共衛生資源得到充分利用，基本達到“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。據統計，全市赴外就醫人群從2006年12%下降到現在9%左右，鄉鎮衛生院的就醫從2006年20%左右，現已上升到近40%。
三、存在問題
1、因病致貧和返貧的現象仍然存在。目前醫保還處在“低保障、廣覆蓋”的保障基本醫療階段，補償力度離患者的要求仍有一定的差距。
2、城鎮職工醫保擴面不足, 結構不合理。近年來新參保人員逐年減少，民營、私營企業員工參保率低，機關、事業單位新增人員少，在職與退休人員的比例為2.06:1，參保的退休人員逐年增多，造成了醫保基金的負擔將越來越重。
3、居民自我保健和互助共濟參保的意識不強。目前仍有相當部分居民對醫保政策理解不透徹，參保積極性不高，還有較多的城鎮居民符合參保條件而未辦醫保，中國小生參保率極低，城鎮居民的參保比例不高，達不到“全覆蓋”的要求。
4、醫保與新農合在繳費和報銷上反差大。居民醫保繳費標準高於新農合，住院報銷比例低於新農合。居民醫保每人年繳費120元，新農合每人年繳費20元;居民醫保平均住院報銷比例37%，新農合平均住院報銷比例46%。
四、幾點建議