隨著人們物質生活水平的提高，不節制飲食的生活習慣導致過渡的營養殘留機體，引起內分泌代謝的紊亂，可出現俗稱的“富貴性疾病”，而糖尿病是其中最常見的疾病之一。糖尿病屬於慢性終身性內分泌疾病，具有較高的發病率，其後期對心腦血管等各系統所造成的併發症嚴重危害了人類生命安全。然而目前臨床對於糖尿病的治療仍存在一定缺陷，藥物始終無法達到最終治療目的。健康教育是目前針對糖尿病提出的最佳防治手段，根據分階段的糖尿病護理，儘可能達到控制血糖、防治疾病進一步惡化的護理結局。然而目前國內外糖尿病的健康教育模式多元化，諸如傳統教育模式、全程教育模式、護理程式模式、基於問題的為基礎的學習(problem-based learning，PBL)教育模式等，至今仍無一被公認的模式。而其中PBL教育模式在糖尿病健康宣教中的地位較被廣大臨床工作者認可。因此，本研究探討應用PBL教育模式在分階段糖尿病管理中的臨床效果，成效較為滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院內科2013年8月—2014年1月收治的98例病人為研究物件。納入標準：①病人均符合世界衛生組織(WHO)的2型糖尿病診斷標準。②無合併嚴重感染、肝腎功能重度損害、腫瘤、心腦血管疾患等問題。③無智力、精神障礙，具有一定文化水平，能配合學習及調查研究。④ 病人依從性好，自願入組參與研究，並簽署知情同意書。隨機分為對照組與觀察組各49例。對照組中男26例，女23例，作者簡介：劉麗君，主管護師，本科，單位：511400，廣東省婦幼保健院;阮景、何玲玲、鍾桑桑、溫美花單位：511400，廣東省婦幼保健院。年齡40歲～70歲(45.8歲±4.6歲)，病程1年～23年(11.6年±2.4年)。觀察組中男28例，女21例，年齡41歲～70歲(46.3歲±5.1歲)，病程1年～22年(12.8年±2.1年)。兩組病人的性別、年齡、病程等一般臨床資料經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 管理方法
統一由專門的護理人員成立健康宣教小組，建立健康管理檔案，登記每個病人的資訊、治療經過、血糖控制及依從性情況。同時，健康宣教組人員應根據宣教內容需要，制定相關宣教方案，組織相關的學習。本研究針對糖尿病病人同意採用分階段管理模式。分階段糖尿病管理的執行模式具體如下：由專業知識豐富的護理人員對入組病人根據病情進行分段管理，包括評估、調整、維持、併發症篩查的四個階段。按照相應階段的標準，制定不同的治療方案，定期隨訪，掌握治療效果。①評估階段：此階段目的是將入組病人的資料收集，結合輔助檢查對其病情程度的評估。②調整階段：糖尿病病人的治療目標是糖化血紅蛋白值控制小於7%，血壓小於130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，低密度脂蛋白小於2.6mmol/L。當病人不符合此標準，則歸納於此階段，由醫生結合臨床情況，按需進行個體化治療。同時輔助相應的護理健康教育。調整階段病人應保持固定的每2周1次門診隨訪。③維持階段：當病人經治療後各項指標達標，則需堅持現有的治療方案，歸納此期病人為維持階段，維持階段病人需每月進行1次門診隨訪。④併發症篩查階段：所有病人每半年進行1次併發症篩查，對腎臟、眼底、心腦血管、足部、面板及口腔等全面篩查。
1.2.1 對照組管理方法 分段護理管理模式下，採用傳統的健康宣教模式，病人入組後，健康宣教週期為6個月。通過發放由健康小組人員收集相關糖尿病內容後製定成的'《健康宣傳手冊》，同時組織入組成員每週進行一次講座，通過多媒體教學的模式進行糖尿病相關知識的宣教。
1.2.2 觀察組管理方法 分段護理管理模式下，採用PBL教育模式，健康宣教週期為6個月。PBL教育模式是以問題為基礎的學習模式，告別傳統教育觀念，重點是強調學習者的主動性。PBL的教學模式打破了傳統填鴨式的教育，通過讓學習者激發學習的興趣，由被動化為主動。具體實施內容如下：①成立糖尿病宣教成員組，包括內科的醫生、糖尿病專業知識培訓護理人員、營養師。根據以問題為導向的教育模式，成員組通過針對現階段糖尿病病人普遍遭遇的問題進行收集、總結及歸納。完善相應的“問題大全庫”，並針對相應問題給予合理的解答。將觀察組病人分為5組，每組9例或10例組成。組織病人每週進行1次知識講座，向病人介紹糖尿病的相關知識及治療手段，包括藥物、運動、食物、心理、併發症防治等多元化教育內容。②建立PBL教學模式平臺，以問題為基礎的學習方式重點在於病人提問，導師解答的模式。健康宣教組人員應以引導式、討論式、啟發式的方法讓病人發掘問題，產生疑問。如通過典型的病例分析，號召小組成員進行病案討論。PBL教學模式的教育過程分為提出問題、建立假設、自學和收集資訊、論證假設。此過程提高了病人自我思考及邏輯轉換能力。在學習及收集資料的過程中，所產生的新問題一併收集在“問題大全庫”中，便於後來人員的繼續學習教育。當小組成員陳述相關問題後，應及時組內討論及進一步解決問題。通過相互間的學習指導，力求完美解答問題。疑難問題由宣教導師收集後，進行全體成員探討，通過不斷地提問及解答模式，鞏固所有病人的糖尿病健康教育知識。③健康宣教導師對每位病人的學習情況進行總結評價，對PBL課堂表現不佳的病人，應進行相關指導，針對個體情況提出相應的要求。每輪研討課題結束後，再安排下一課題，重新讓病人進行學習與思考。PBL教學模式輔助病人對糖尿病的各階段相關知識不斷深入瞭解，間接讓病人對待疾病的態度朝積極方向潛移默化，使其更好地配合治療。
1.3 觀察指標
①6個月採用自制調查問卷表對兩組病人進行自我疾病了解程度及防治知識調查(包括瞭解、基本瞭解及不瞭解)，總瞭解率=(瞭解+基本瞭解)×100%。②採用調查問卷表，記錄並評價並兩組病人健康教育前後的自我管理能力，包括病人自我血糖監測、遵醫服藥行為、合理飲食控制、堅持運動鍛鍊、自我足部護理5項內容。③監測病人健康宣教前後的糖化血紅蛋白值變化情況。1.4 統計學方法 應用SPSS17.0版軟體進行統計學資料分析，計數資料以率或構成比來表示，採用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差(x±s)形式表示，採用t檢驗。檢驗水平採用α=0.05。
2 結果
2.1 兩組病人健康教育後對自身健康狀況及疾病防治知識瞭解程度比較。
2.2 兩組病人健康教育前後自我管理能力情況比較 健康教育後兩組病人的自我管理能力均提高，且觀察組病人的提高率明顯優於對照組(P<0.01)。
2.3 兩組病人健康教育前後糖化血紅蛋白指標控制情況比較。
3 討論
糖尿病作為中老年人高發的內分泌疾病，其併發症更是危害到人類的健康。據相關流行病學資料表明，通過合理的危險因素管理及治療指標調控，能夠有效降低糖尿病併發症的發生率。因此，本研究通過採用分階段糖尿病護理的模式進行糖尿病病人管理，旨在儘可能地提高病人血糖的調控，增加治療成效。然而，單純的分階段糖尿病病人管理仍無法滿足於對糖尿病病人的管理，糖尿病防治措施“五駕馬車”中，健康教育被譽為引路之馬，由此可見健康教育是糖尿病防治中的關鍵。如何進行合理、正確的健康教育路線成為臨床醫護人員熱議的話題。
本研究通過開展PBL教育模式，告別了傳統健康教育模式的單調，通過以病例為診治問題的中心，使病人由被動學習轉換為主動探索的角色，將糖尿病的綜合知識串聯起來，相互學習。同時配合指導者的從旁引導，加深及鞏固病人對糖尿病知識的印象，從而引身自鑑，提高自我管理能力，最終起到有效控制血糖的目的。本研究結果顯示，PBL教育模式組對自身健康狀況及疾病防治知識的總瞭解率明顯高於對照組，自我管理能力也較對照組病人明顯提升，差異有統計學意義(P<0.01)。在為期6個月的PBL模式下實施健康教育，病人的糖化血紅蛋白值指標獲得顯著降低，且明顯優於對照組病人，標誌了該教育模式的成功。然而在PBL教育中，由於幾例病人因為經濟負擔過重，所以導致無法嚴格按照教育標準進行自我監督，影響到了宣教效果。因此，在終身性糖尿病分段護理管理中，如何降低糖尿病病人治療經濟負擔也成為我們思考及棘手的問題。
綜上所述，PBL教育模式應用在分階段糖尿病護理管理中成效明顯，能夠提高病人自我管理能力，有效控制血糖，防治病情進一步惡化，進而提高了病人整體生存治療。