一、公立醫院成本管理現狀
分級診療模式的重建、鼓勵和支援非公立醫療衛生機構發展的政策使得公立醫院面臨的行業競爭日趨激烈，而取消藥品加成、醫保總額預付、事業單位養老金制度並軌等政策使得公立醫院的收入來源變窄，執行成本持續增加。在當前新形勢下，公立醫院要想生存與發展，增強市場競爭力，必須想方設法壓縮開支，加強成本管理。經過多年的探索與嘗試，我國公立醫院基本建立了能夠核算醫院總成本、科室成本的成本核算模式，但仍然普遍存在核算未細化到醫療服務專案成本、單病種成本、床日和診次成本以及科室成本核算不夠精確、成本分析不夠深入、成本控制乏力等問題，各醫院的成本管理水平參差不齊，成型的醫院成本管理體系仍在醞釀之中。因此，探討公立醫院成本管理問題具有現實意義。
二、公立醫院成本管理中存在的問題及原因分析
（一）對成本管理內涵認識不夠，成本管理意識薄弱
目前，按新醫院財務制度的要求，醫院基本上都開展了成本核算。但是大多數醫院成本核算的主要作用在於為分配醫務人員獎金提供資料支援（程林，2014），很大程度上屬於“事後記賬”，成本分析與成本控制環節形同虛設，沒有充分發揮成本管理的總體功能。另外，醫院的成本管理是一個比較複雜的系統工程，涉及全院的臨床科室、醫技科室、醫輔科室以及行政後勤科室，但是絕大多數醫院職工認為成本管理只是財務部門的事情，沒有形成“厲行節約、人人有責”的成本意識和文化氛圍。對醫院成本管理重要性認識的不足，導致醫院在成本管理的機構設定、人員配置及職責劃分上都明顯不足。
（二）成本管理框架有待進一步完善
醫院成本管理框架主要包括成本核算體系、成本分析體系及成本控制執行體系。目前，醫院成本管理框架不夠完善，仍然存在很多問題，具體如下：
1.成本核算不夠全面和徹底，無法滿足醫院精細化管理要求（汪丹梅等，2014）。一是核算物件不全面。醫院現行的成本核算主要核算醫院總成本及科室成本，大部分醫院沒有對醫療服務專案成本、單病種成本、床日和診次成本進行核算。二是臨床科室成本核算精確度不夠。受成本核算資料採集、傳輸，統計未達到科學化、規範化等因素的影響，成本核算基礎工作質量低下，導致科室成本的歸集與分攤帶有一定的主觀性及片面性，無法為醫療服務專案和病種成本核算提供準確、科學的基礎資料。
2.成本分析弱化，無法發揮其效用。醫院成本分析是建立在成本核算基礎上的，成本核算的質量直接決定成本分析工作的開展。因此，受現有成本核算諸多問題的限制，醫院存在成本分析不夠全面、不夠深入，甚至分析結果與現實大相徑庭的情況。此外，醫院缺乏事前成本預測，無法提出科學、詳細的目標成本，導致成本管理的盲目性、隨意性。再者，醫院成本相關指標衡量標準尚未出臺，對於成本的構成專案、成本的合理水平沒有統一規範，導致無法對成本核算結果進行科學評價。最終的結果就是成本分析資料不能讓人信服，不能充分參與績效考核。
3.成本控制體系不健全。第一，成本控制意識薄弱，未形成全員全過程成本控制的氛圍。第二，成本控制制度建設不到位，而且有些制度缺乏可行性。第三，成本控制方法單一。目前，醫院主要採用財務審批控制方法，通過成本費用稽核及資金授權審批來控制成本費用支出，而預算控制、可行性論證控制、網路化控制等成本控制方法仍在探索過程中，尚未形成成熟的成本控制方法體系。第四，缺乏對成本控制措施的跟蹤及落實，很多管控措施無疾而終。
（三）成本管理資訊化程度不高
由於醫院的專業特性，其成本管理涉及大量資料資料，這些資料獲取途徑繁瑣，而且成本核算過程繁多，僅靠手工操作難以實現精細化管理目標。因此，要想抓好成本管理，其資訊化建設必不可少。經過多年探索與實踐，醫院的資訊化建設有了巨大進步，但就醫院成本管理資訊化而言還存在很多問題，具體如下：
1.醫院成本核算軟體還未全面普及。在資訊化建設過程中，醫院更加註重病人在醫院就診的各個環節及醫務管理，對於財務管理系列的資訊化建設投入有限，導致很多醫院都缺乏相應的成本核算軟體。
2.“資訊孤島”現象仍然嚴重。很多醫院的物資材料管理、裝置管理、成本管理、會計核算、獎金核算等財務管理系統之間在功能上不關聯互助、資訊不共享互換，導致財務管理資訊使用效益低下。
3.資訊系統功能設定上不夠精細，仍需進一步完善。例如：科室之間的內部結算和劃轉未實現系統自動操作，仍需進行人工錄入和調整，不僅使得成本管理效率低，而且人為調節因素比較高，不利於防範道德風險。另外，在物資管理上，資訊系統只反映各科室在醫院物資庫房領用的物資，而這些被領用的物資的最終流向則無法在資訊系統中直接獲取資料。
4.醫院自身的資訊化管理人才緊缺，對醫院資訊化系統開發商的.依賴程度過高。目前大多數醫院都缺少既熟悉醫院業務和管理又能熟練運用計算機技術的高素質人才，導致無法依靠自身力量進行資訊化系統開發，往往都是出巨資請專門的軟體公司開發資訊管理系統。在這種情況下，醫院往往無法掌握核心技術，系統維護及升級也得依賴軟體開發單位。在雙方的博弈過程中，醫院處於弱勢地位，不僅要支付高昂的系統維護及升級費用，而且還經常出現醫院的需求無法及時得到滿足的現象。
（四）成本管理人才隊伍素質有待進一步提高
醫院成本管理髮展對成本管理人員的素質要求越來越高，但實際工作中，醫院成本管理人員的素質與期望值之間有較大的差距。目前醫院財務人員素質偏低，難以提高或保持其專業勝任能力，這使得醫院的成本管理還存在諸多問題。例如，醫院成本管理僅僅停留在簡單的成本核算階段，只是記錄過去所耗費的費用、定期提供成本資料表，無法進行專業的成本分析（樑桂鳳，2014），更不用說對成本控制提出合理化建議。因此，建立一支穩定、高素質的人才隊伍，對我國的醫院成本管理而言具有重要的現實意義。
三、公立醫院成本管理改進措施
（一）加強醫院成本管理組織機構及制度流程建設，營造醫院成本管理文化氛圍
1.建立健全醫院成本管理組織機構。醫院一般應成立專門的成本管理工作領導小組，由院長擔任組長，小組成員應包括財務、資訊、人事、總務、裝置、醫務、護理等相關部門負責人。同時，醫院應根據自身規模和業務量的大小，在財務部門設立專職成本核算員負責醫院成本核算、分析及成本報表編制等日常工作。此外，為保證成本核算基礎資料收集工作的正常、有序開展，醫院還應在其他相關部門設立兼職成本核算員。
2.完善醫院成本管理制度，優化醫院成本管理流程。首先，以制度的形式明確醫院成本管理工作小組、成本核算員以及相關部門的工作職責和許可權，保證權責清晰。其次，應根據醫院、科室和成本專案的特定情況，建立健全成本費用預算管理制度、成本定額管理制度、費用稽核制度等以控制成本費用支出；建立健全招標採購制度實現質優價廉的物資供應及服務；建立健全資金管理制度，加強資金的籌集、投放與使用管理，降低籌資成本，提高資金使用效率及效果；建立健全員工激勵制度和競爭機制，打破醫院人員結構臃腫、人浮於事的局面，以達到合理控制人力成本，實現減員增效的目的；建立健全績效考核制度，將成本管理考核結果納入績效考核範圍並且給予一定的權重，讓醫院每個崗位、每個員工在每一個成本控制關鍵環節都負有成本控制責任，將員工利益與醫院管理效益掛鉤，調動全院職工的成本控制積極性，實現全員參與全過程成本管理；建立健全成本控制整改跟蹤及落實報告制度，保證成本控制落到實處。
（二）豐富成本管理內涵，拓寬成本管理外延
1.開展全成本核算。從核算物件上看，醫院應在開展醫院總成本、臨床科室成本核算的同時，開展對醫療服務專案成本、病種成本及床日和診次成本的核算；從納入核算的成本要素來看，應對醫院全成本、臨床科室全成本及醫療全成本進行核算，以分別反映包含不同資金消耗情況的單位成本及差異。
2.強化醫院成本分析，加大對成本分析結果的運用。第一，建立醫院成本管理預測分析體系。編制收入預算，並以此為依據結合成本核算體系確定合理的消耗定額，通過下達成本計劃對各類成本消耗實施控制。第二，建立成本分析報告制度，定期對成本核算物件的實際成本變動情況及原因進行分析及彙報。第三，採取趨勢分析、結構分析及量本利分析等成本分析方法進行全面、深入分析，掌握有關成本資料的變動趨勢及其發展趨勢，分析醫院成本的內部結構特徵及合理性，確定醫院的盈虧平衡點和有關因素變動對其的影響，真實反映醫院提供醫療服務過程中的成本管理水平。第四，根據成本核算的結果，正確計算成本計劃的執行結果及產生的差異，找出產生差異的原因，進行公正的評價與考核。第五，提出進一步降低成本的措施和方案，便於醫院及科室對成本控制的薄弱環節有針對性的進行整改。
3.實行全員全過程成本控制，綜合運用各種成本控制方法，提高成本控制績效水平。具體措施如下：
（1）醫院應在保證醫療服務質量的前提下，堅持成本效益原則及全員參與原則，通過事前成本計劃、事中成本差異揭示和事後成本資訊反饋對成本發生全過程實施控制。
（2）實行全面預算管理。醫院應以成本資料為依據，實行全面預算管理，做好營運成本分析與預測，將全部成本納入管理範圍，對各項經濟活動進行統籌安排和全面控制。
（3）對重大經濟行為進行可行性論證以指導經濟管理決策，避免決策的主觀性和盲目性。
（4）充分發揮內部審計部門的作用，對成本控制關鍵點進行檢查、評價，對成本控制整改情況進行跟蹤，以確定成本控制措施落到實處。
（三）加強醫院資訊化建設，構建財務管理資訊共享平臺根據成本效益原則的要求，醫院成本管理活動的開展也應滿足其為醫院帶來的效益高於其所耗費的資源，而成本管理資訊化無疑是提高成本管理績效水平的有效方法之一。具體措施如下：
（1）完善醫院資訊系統中有關成本核算的功能模組，使成本核算更加科學、規範。及時歸集、處理成本資料，對成本核算基礎資料歸集和各種指標的計算、分析、考核實現資訊化管理，減少人工彙總、分析、彙報的工作量和產生的誤差。
（2）構建醫院財務管理資訊共享平臺。建立健全成本管理網路，充分利用資訊平臺技術，整合與成本核算相關的資訊資源，消除“資訊孤島”現象。
（四）加強醫院成本管理人才隊伍建設人力資源是醫院的戰略性資源，醫院要想發展就必須把人才問題提到戰略高度來認識。這裡的人才不僅僅指醫務及護理人才，也包括各種管理人才。醫院應積極推動成本管理人才體系的建設與發展，為成本管理事業的發展提供可靠人才保障。具體措施如下：
（1）優化成本管理人員結構，實現人才結構增量性、存量性之間的平衡以及年齡結構、專業技術結構和業務水平結構的平衡；
（2）完善成本管理從業人員選拔、業績考核、激勵制度，定期對其開展業績考核；
（3）定期加強成本管理從業人員在醫院管理、財務管理以及計算機操作等方面的學習與培訓，提高成本管理人員的專業水平及綜合素質。
四、結語
在醫院成本管理各環節中，成本核算是基礎，成本分析是關鍵，成本控制是核心，降低醫療服務成本是落腳點。在新形式下，公立醫院應該全面拓展成本管理的深度與廣度，實行全成本管理，對全部成本要素實現全員全過程控制。公立醫院要想做好成本管理，不僅要對其予以高度重視，也要加強相關的制度、流程建設，建立財務管理資訊化共享平臺，培養成本管理人才。只有全面、科學、有效的成本管理作為支撐，才能起到提高醫療衛生資源使用效率及效果，降低醫療服務成本的作用，實現公立醫院社會效益和經濟效益的雙贏。