作者：李寶俊 韓建軍 丁文元 海湧 申勇 董玉昌,張為
【摘要】 ［目的］評價採用全節段椎弓根螺釘固定矯形術退變性腰椎側凸的臨床療效。［］回顧性本院從2001年1月～2005年1月收治的退變性腰椎側凸患者54例。共計分為2組，甲組15例，乙組39例，甲組未行椎間融合單純行PLF手術，乙組採用椎間融合行PLIF技術。其中男性23例，女性31例，對其臨床資料進行比較，分析退變性腰椎側凸的矯正效果、併發症和隨訪結果。［結果］全部病例都獲得了臨床隨訪，隨訪時間平均2.1年，疼痛緩解率為31％和75％,臨床症狀改善率75％和80％。術後併發症包括矯正效果丟失1例，但無椎間隙塌陷、椎間融合器移位、斷釘斷棒等發生。［結論］後路全節段椎弓根內固定矯形和椎間融合內固定術是治療退變性腰椎側凸的有效方法之1。
【關鍵詞】 腰椎； 退變； 側凸； 手術治療； 全節段椎弓根螺釘內固定矯形術
退變性腰椎側凸又稱為De Novo型脊柱側凸，患者發病年齡高，往往同時合併有骨質疏鬆、椎間盤退變、椎管狹窄等複雜情況。手術治療的過程中需要兼顧手術矯形和椎管及其神經根管的減壓。如果單純進行手術矯形臨床效果欠佳〔1〕。國內外對該病的比較多〔2〕。作者從2001年開始使用全節段椎弓根螺釘固定矯形和選擇性椎間融合術治療退變性腰椎側凸取得了很好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 1般資料
2001年1月～2005年1月本科手術治療54例退變性側凸患者,其中男23例,女31例；平均年齡52.3歲(41～76歲),患者均以嚴重的下腰痛主訴就診，於站立、坐位及行走時疼痛明顯。經過非甾體類抗炎藥物類藥物正規治療2周未緩解，行腰椎正側位及腰椎MRI檢查，明確退變性腰椎側凸的診斷後收住院。
35例(64.8%)的患者有神經源性間歇性跛行,平均行走距離為400 m，36例(66.7%)有1側或者雙側下肢的放射痛表現，MRI上證實有椎間盤突出症的表現。術前Cobb’s角平均43°(8°～73°)。40例（74.1%）的患者為腰椎右側彎。所有患者的頂椎都位於L1～3之間，其中位於L1者6例（11.1%）,L2者23例（42.6%），L3者25例（46.3%），X線片示正側位上均存在明顯的退變性改變的表現。無合併椎體壓縮骨折的病例。
54例患者分為2組,甲組為術前Cobb’s角大於20°者共15例,手術主要針對脊柱側凸的矯形，該組患者術前並未表現出明顯的神經壓迫症狀，手術單純行後路矯形固定，未進行椎間融合減壓。第2組病例為術前Cobb’s角小於20°者且伴有退變所帶來的椎管及神經根管狹窄、椎間盤突出的表現，共39例。手術除了行椎管及神經根管減壓外同時行椎間及小關節融合、長節段側彎矯正術以加強脊柱穩定性。
1.2 手術方法
手術取常規後正中切口,切口從T12至S1，約25 cm，切開並清晰顯露L1～5的棘突、椎板、韌帶、關節囊等後方附件。顯露後分別從L1～5行雙側的椎弓根螺釘植入，C型臂X線機透視確認螺釘的位置無誤。單純行PLF組不進行減壓，直接矯形手術。PLIF手術組在矯形以前進行減壓。
根據MRI，對椎管狹窄部位行全椎板減壓，徹底鬆解受壓神經根。作者在凹側曲線處椎間隙靠椎間撐開器的力量逐漸撐開;對於有側方移位者,先用力旋轉椎間撐開器,靠其槓桿力量,在撐開椎間隙恢復椎體有效高度同時,矯正椎體側方移位。凸側利用預彎好弧度的棒進行加壓和去旋轉以矯正側彎重建腰椎前凸,最後在凹側放置第2根棒,行節段性撐開固定(已植入融合器的間隙加壓或原位固定)。對於椎體前後滑脫者,則按滑脫處理原則先儘可能用螺釘提拉復位,然後再植入椎體間融合器。螺釘固定完畢後用骨鑿去皮質化，沿後外側小關節和橫突,顯露鬆質骨介面行橫突間自體植骨融合。
所有患者術後單側或者雙側放置引流管，24～48 h後拔除，術後常規給予抗炎脫水和止血治療。臥床2～4周，佩戴腰圍逐步下地活動,根據手術及術後情況指導進行康復功能鍛鍊。
54例中10例使用中華長城經椎弓根內固定系統，21例使用Tri-Fix內固定系統，13例使用ISOLA系統，5例使用Mossmiami系統,14例使用其他系統。固定節段:L1～S1節段19例,L1～5節段32例,T12～S1節段2例,T11～L5節段1例。132個椎間隙使用包括BrantiganI/F碳纖維融合器和Vigor等椎間融合器。其中L2、3間隙32例,L3、4間隙34例,L4、5間隙36例,L5S1間隙30例。
1.3 隨訪、評估和統計學處理
採用VAS對患者的疼痛緩解率進行評估，收集患者手術中的手術時間、出血量等數值進行臨床比較。患者的臨床症狀改善率方法是根據日本矯形外科協會（JOA）的腰椎評分指數進行測評。臨床症狀改善率＝（術前JOA評分-術後JOA評分）/（27-術後JOA評分）×100％。
數值均以均數±標準差表示，使用SPSS 13.0統計軟體進行統計學分析，對手術前後的數值進行自身配對的t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。2 結 果
術後兩組脊柱側凸Cobb’s角有明顯改善。矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的重建恢復並且保持了腰椎生理前凸。隨訪時間平均15個月(6～49個月)。疼痛緩解率為31％和75％,臨床症狀改善率75％和80％（圖1、2），（表1～3）。
圖1患者，女，64歲，退變性腰椎側凸，側凸較輕，主要是椎間盤突出椎管狹窄的症狀，採用PLIF手術行L2、3、L3、4、L4、5和L5S1椎間融合，L1、2由於椎間隙狹窄植入自體骨進行椎間融合 圖1a.術前X線正位片，可見側凸較輕＜20°；圖1b.術前側位可見腰椎前凸存在，約為40°；圖1c.術後正位可見側凸矯正，約為10°；圖1d.術後側位可見腰椎前凸增加約為50° 圖2患者，女，55歲，退變性腰椎側凸，側凸較重，椎間盤突出的症狀較輕，僅進行L5S1椎間融合 圖2a.術前X線正位片，可見側凸為28°；圖2b.術前側位可見腰椎前凸存在，約為40°；圖2c.術後正位可見側凸矯正，約為15°，2d.術後側位可見腰椎前凸增加約為50° 表1 甲組15例患者術前、術後及其末次隨訪時冠狀面Cobb’s角和生理前凸情況（略）表3 兩組患者手術情況的比較（略）兩組比較未見明顯統計學差異;**兩組比較有統計學差異 甲組15例未出現椎弓根螺釘的拔出、斷裂等併發症，乙組39例患者在隨訪時X線檢查發現所有融合器進行的融合節段已經癒合。沒有出現融合器的後退下沉移位等有關的併發症。所有患者隨訪中期內矯正度數、椎間隙高度無丟失。
3 討 論
3.1 全節段椎弓根螺釘固定矯形術的臨床
De Novo型脊柱側凸是指冠狀面上的側凸角度超過10°同時伴有嚴重的脊柱退變的疾病，多發於50歲的患者〔3〕，此類患者1般都會有嚴重的的症狀，包括疼痛、神經功能喪失、冠狀面和矢狀面平衡的丟失等。關於是否採用手術進行的爭論由來已久，1般認為其手術的指徵包括側凸進展加重，脊柱平衡性喪失，神經性跛行，下腰痛較重非手術治療無法緩解等〔4〕。在選擇手術方法的時候需要考慮到畸形的柔韌度，冠狀面或者矢狀面的平衡能力，其他部位的脊柱的骨質疏鬆等。此類手術的併發症相對較高，但是術後患者的效果往往較好。Pappou等〔5〕了骨質疏鬆和退變性腰椎側凸的關係，作者對48例退變性腰椎側凸患者進行骨密度測定，發現在骨質疏鬆的人群中脊柱側凸的發病率為9.47%，且指出腰椎側凸的發生可以作為骨質疏鬆的1個臨床標誌。
全節段椎弓根螺釘固定矯形術，是通過在腰椎的每個椎體植入椎弓根螺釘，通過螺釘的固定力量矯正脊柱腰彎畸形的方法。該方法適用於退變性腰椎側凸的患者，此類患者往往合併有骨質疏鬆，椎間盤突出和(或)椎管狹窄。此類退變性腰椎側凸患者的Cobb’s角度較小，1般椎體旋轉程度輕，可在手術中先植入椎弓根螺釘，然後進行椎體的減壓椎間融合和復位。
椎間融合的指徵包括MRI上有腰椎間盤突出，硬膜囊和神經根有壓迫表現者均需要行椎間融合。研究發現初次手術減壓不徹底的患者再次手術率約為7.7％，再次手術中需要適當擴大進行椎間融合的指徵。影像學上如果出現椎間盤退變的表現，需要行椎間融合〔6〕。本研究中共54例患者，其中行椎間融合的患者為39例，手術中行椎間融合的節段數目是158個，均行單個Cage融合。雖然行椎間融合組患者的手術時間和術中出血量要比單純的PLF組患者高，但是兩組患者的術後症狀改善率以及術後疼痛評分有統計學差異，提示椎間融合可以有效的改善患者的症狀。
3.2 全節段椎弓根螺釘固定矯形術的注意事項
全節段椎弓根螺釘固定矯形術的手術過程中需要注意在減壓的時候保護神經根，尤其是在手術中植入椎間融合器的時候，需要小心。使用神經拉鉤、神經剝離子以及使用絞刀破壞上下椎體的骨性終板結構和Cage植入進行椎間融合時對神經根進行保護很有必要，以有效的減少神經損傷的發生率。術中，植入椎間融合器後1定要術中定位，確認其位置合適。作者有3例手術過程中椎間融合器的位置植入過於靠前，術中給予取出，在前方植入自體骨後再次植入，手術後未見椎間融合器移位的併發症。由於此類患者中很少出現腰椎椎體的旋轉，在選擇椎間融合器角度的時候宜4°～8°，術前需要根據影像學的檢查結果進行設計，選擇規格合適的椎間融合器。
Panagiotis等〔7〕回顧性研究了採用全節段椎弓根螺釘固定矯形術治療腰椎管狹窄患者手術後功能的恢復情況。作者對41例患者進行了長達3.7年的隨訪研究，研究結果證實手術前後的VAS和ODI指數都有統計學上明顯的差異，提示自體骨融合技術具有很好的臨床療效。有作者對100例腰椎病變行椎間融合的TLIF的患者進行了臨床研究，發現植骨融合率高達93％，臨床療效滿意率為80％，併發症的發生率較低。由於在手術過程中1般需要植入10枚左右的.椎弓根螺釘，需於減壓前進行椎弓根螺釘植入，因為減壓過程中可能會破壞正常的解剖結構，有礙於術中識別螺釘植入的位置。
3.3 退變性腰椎側凸融合範圍的選擇
退變性腰椎側凸的手術需要注意在選擇融合的範圍上，是否融合到S1，學者們仍有爭議。有學者指出如果L5S1椎間隙的高度正常，椎間盤沒有退變的表現，腰椎的生理前凸可以很好的維持的時候可以融合到L5〔8〕，保留L5S1的運動功能可以很好的減少S1的應力，縮短手術時間，降低假關節的發生率。但是臨床上遇到的病例中很多都是同時合併有椎間盤的退變，目前大家普遍認為如果融合到L5椎體，L5S1椎間盤的應力負荷會增加，會誘導或者加重繼發性退變，導致該節段的後凸畸形、脊柱的前柱高度丟失、椎間盤突出、椎管狹窄、退變性滑脫以及總體矢狀面的平衡丟失等等情況。目前認為有下列情況時需要融合到S1：（1）L5S1椎間盤嚴重退變；（2）L5S1脊柱滑脫；（3）L5S1椎間盤突出手術史；（4）退變性側凸範圍超過L5，即L5椎體在側凸的範圍之內，且不是端椎〔9〕。但是融合到S1的另外1個是假關節形成的發生率比較高，由於骨盆的活動範圍較小，比較僵硬，且融合以後腰椎的活動範圍亦較小，所以L5S1此時所受到的應力更加的集中。骨盆與骶骨具有10分緊密的連線，通過S1的2枚螺釘不能達到很好的腰骶融合效果〔10〕。假關節形成是導致該節段融合失敗的主要原因之1。
作者在臨床工作中採用全節段椎弓根螺釘固定矯形術治療退變性腰椎側凸1般都選擇融合至L5，僅有21例融合到S1節段，主要還是擔心手術後假關節形成的併發症情況，隨訪期內這些患者並未出現此併發症，由於隨訪時間的關係不能說明融合到S1的真實的臨床療效。有待進1步的隨訪研究觀察其臨床療效。
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