摘要：目前，我國的結算體系為醫保基金管理工作提供了有效的幫助，但是，隨著管理工作的幅度加大，尚且存在一定的弊端，因此，相關部門需要採取各種措施對結算體系進行具體的完善。這樣，不僅可以減少醫保基金管理工作中的差錯，保證基金安全，降低管理風險，而且還能夠為參加醫保的人員提供更加方便的服務。
關鍵詞：結算體系；醫保基金；價值研究
醫保基金管理是醫保工作中的重點，而醫保基金採用總額預付，單病種等方式進行結算的合理性與規範性對各種醫保費用的管理起著決定性的作用。醫療機構通過完善結算體系，可以使醫保人員的權益得到有效的保障，而且，結算體系的完整執行對整個基金管理也具有重大的價值意義。
一、醫保基金結算方式的優缺點
（一）優點。總額預付由於醫院上報的病患資訊準確明瞭，減少了稽核過程中的溝通環節，提高醫療管理部門的工作效率，並減少工作人員的工作量。而醫院部門能夠更好的掌握各結算費用的使用明細，便於加強管理，同時，醫院更換新的醫療服務側重點，保證醫院及其工作人員的收入效益，進而提高員工的工作主動性。而單病種結算方式能夠提高醫院基金管理工作的積極性，治療流程的有序性可以改善員工的行為，同時提高醫療質量。避免重複檢察引起的住院天數的增加而降低醫療人員的工作效率。同時這種結算方式便於患者對所需支付費用各種分配的瞭解。
（二）缺點。總額預付具有多種不明確的外部因素，如每年的住院人數以及具體基金等，那麼就會造成預算的結果不科學，或高或低都會損壞彼此的利益。有的參保人員則會通過自費住院，但是，還有一些經濟困難的本地人，只能通過其他地方來取得報銷。單病種結算由於對病種級別劃分不明確，對個別情況的出現暫且沒有完備的臨時解決方案，並且衡量支付的標準也應該進行更加詳細的商討，如果標準不夠合格，那麼就會影響病患應當享有的醫療權利。
二、完善結算體系對醫保基金管理的作用與建議
（一）作用。首先，能夠使醫療人員對病患費用的管理規範化；其次，能夠提高定點醫療機構的積極性；最後，保障醫院，醫保機構以及病患三方之間利益平衡。
（二）建議。第一，改變總額預付制中預付總額的預算方式。過去許多的醫療機構一般都採用以過去3年的基金交易額為基礎，預算出平均值的方法，將它確認為年度住院費的預付總額，但是這樣做並沒有分析醫院的實際形式，有可能因為人數增加導致基金不足，從而降低員工工作效率，為了使結算體系更加公平，需要改變預算方式，以醫院的實際情況為出發點，對各種可能影響的因素進行全面的分析，從而使基金達到醫院的需求標準。第二，加大結算體系的管理力度。要想醫療機構與醫保人員各自的利益得到充分的保護，就必須加大管理力度，進行合理的監管，這樣，才能夠提高醫療機構的服務水平與質量。各項醫療費用首先需要通過相關醫療部門的規範檢查並登記具體數額，然後，對醫保人員的病歷進行深入的瞭解；最後，堅決抵制拒收等現象，維護醫保人員的合法權益。
三、完善醫保基金結算體系的實施路徑
（一）對病種進行定額結算。由專家通過疾病分類及其統計資料資訊對不同區域進行探討，以此來確定各個病種的標準結算方式。當醫院進行醫療費用的最終結算程式時，醫保基金都必須遵守這個標準，多出或剩餘部分全部由醫院各自承擔，因為，醫保基金給醫療機構的費用是一定的，所以，病人的結算費用也是不變的。這樣就可以控制費用的過度上升。
（二）採用複合結算方式。單一的結算方式並不能應付某些繁瑣和多樣的醫療服務的基金管理問題，所以，學會取長補短採用複合型的結算方式是進行有效管理的唯一手段。依據不同的支付標準與醫療機構的網際網路體系達成統一的.規定，採用複合型的結算體系能夠使基金管理更加科學，規範。並且運用網路技術與基金管理相結合，採用社保卡的形式進行門診結算，不僅縮短了報銷費用的日期，而且，便於安全地管理參保人員的各種資訊資料。而且，對於部分年終決算超出預算標準的費用，則需要根據指標完成的整體情況給予相關的份額。
（三）建立預警機制體系。醫保基金的不集中導致其存在一定的風險和利益糾紛，為了完善管理機制，醫療機構需要通過各種衛生支出等費用進行結算，從而預測出總體費用。對病患人員的門診，單病種以及已經支付和未支付的費用進行合理的監控，通過紙張記錄以及網上查詢等途徑對不同時間段的費用結算資訊進行分析，然後，找到問題並解決。這樣，不僅有利於提高工作效率，而且增強了醫保基金的管理。
（四）建立規範化的稽核系統。稽核系統的建立能夠提高結算費用的速度。因為它能夠預防拒絕付款的現象，而且對各種結算清單起到及時解決問題的作用。當醫院由於突發原因需要延緩申報日期時間，都可以通過稽核系統進行規範化的操作。同時加強對醫保人員以及醫療機構的監督，抑制費用不科學的增長。
（五）進行科學的預算與評估。科學的預算以及評估是降低基金管理風險的保障。對基金的收入以及相關的支出進行精準的預算，同時還需要結合國家政策變化的發展以及各種特殊情況的處理，來確定結算體系中各類收支所佔的比例，確定其定額指標，再根據實際出現的情況進行評估和改正。